Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                            Форма заявления

              о предоставлении муниципальной услуги

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                  (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                 ________________________________________________________

                _________________________________________________________

                 (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                 ________________________________________________________

                _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                данные документа,

                    удостоверяющего личность, контактный телефон,

                    адрес электронной почты уполномоченного лица)

                           Заявление

             о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу предоставить муниципальную  услугу  "Предоставление   права на

въезд и передвижение грузового автотранспорта  в  зонах  ограничения  его

движения по автомобильным дорогам местного  значения"  и  выдать  пропуск

(пропуска) сроком  действия  ____________  (указать  срок)  в  количестве

__________  пропуска(ов),   предоставляющего(их)   право   на   въезд   и

передвижение  грузового   транспортного   средства   (указать   марку   и

государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для ________________________________________

     (указать причину получения пропуска)

     Документы  и  (или)  информация,  необходимые   для   предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Резу