Приложение 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании донного грунта,
извлеченного при проведении дноуглубительных
и других работ, связанных с изменением дна и берегов
у водных объектов на территории города Пензы"

Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                             Заявление

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

   (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

    для физического лица, а том числе индивидуального предпринимателя,

               - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                         (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

      без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной ______________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) нотариуса, округ)

"_____" ______________ _____, N в реестре _______________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта,  извлеченного

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

   кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

     водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

 площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

/--\

|  | для обеспечения муниципальных нужд

|--|

|  | в   интересах   физического,   юридического   лица,   осуществляющих

|  | проведение дноуглубительных и других работ, связанных  с  изменением

|  | дна и берегов водных объектов

\--/

(Нужное отметить)

Результат рассмотрения заявления и документов прошу предоставить:(*)

	в виде бумажного носителя непосредственно при личном обращении
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется администрацией города Пензы заявителю посредством электронной почты

В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги, уведомление  прошу

предоставить:

	непосредственно при личном обращении
	посредством почтового отправления

(*) Нужное подчеркнуть

Приложение:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление  действий от

имени  заявителя,  в   случае   если  заявление  подается  представителем

заявителя;

в) заключение   территориального   органа   Федерального   агентства   по

недропользованию   об   отсутствии   твердых   полезных   ископаемых,  не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение   территориального  органа  Федерального  агентства  водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных с изменением  дна  и  берегов  водных  объектов,  в  результате

которых получен данный грунт.

Представленные документы и сведения, указанные в  заявлении,  достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _____________ 20__ г. "___" ч "___" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_____________________ / ________________________________________________/

 (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)