Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 10.02.2023 N 399-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение пользователям доступа
к архивным документам, находящимся
на хранении в архивной службе
муниципального образования"

                                                Архивный отдел Управления

                                        документационного обеспечения МКУ

                                         "Управление делами администрации

                                                  города Южно-Сахалинска"

                                            (наименование органа местного

                                                          самоуправления)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                           ИП, фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии), дата рождения

                                            заявителя, (представителя

                                                    заявителя)

                                        _________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                        _________________________________

                                         (вид документа, удостоверяющего

                                                    личность)

                                        серия __________ номер __________

                                        дата выдачи _____________________

                                        орган, выдавший документ ________

                                        _________________________________

                                        код подразделения _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (адрес проживания для физического

                                        _________________________________

                                          лица, местонахождения для ИП и

                                        _________________________________

                                          юридического лица) сведения о

                                        _________________________________

                                           государственной регистрации

                                        _________________________________

                                                юридического лица)

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                                  представителя

                                        _________________________________

                                                    (телефон)

                                        _________________________________

                                                    (e-mail)

                                Заявление                                

     Прошу разрешить доступ на работу с архивными документами

     +-+

     | | на бумажных носителях

     +-+

     +-+

     | | в электронном формате

     +-+

_________________________________________________________________________

                             (название фонда)

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Опись документов, прилагаемых к заявлению                

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" __________ 20__ г.                  _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)