Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
на организацию похорон погибших (умерших
после ранения) отдельных категорий
военнослужащих, добровольцев и
мобилизованных, зарегистрированных
на территории города Курчатова

                                     Главе города Курчатова

                                     ___________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу: г. Курчатов,

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия _______ N ___________

                                     выдан ______________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     телефон ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с   решением  Курчатовской  городской  Думы  от

______________  N _____  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

членам   семей  погибших  (умерших  после  ранения)  отдельных  категорий

военнослужащих,   добровольцев  и  мобилизованных"  прошу  назначить  мне

единовременную    денежную   выплату  на  организацию  похорон  погибшего

(умершего после ранения) ________________________________________________

(Ф.И.О.    погибшего    (умершего)      военнослужащего     (добровольца,

мобилизованного),    зарегистрированного    по    адресу:    г. Курчатов,

___________________________ (далее - единовременная денежная выплата).

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить в ________________

филиал _____________________на мой лицевой счет N _______________________

   (реквизиты кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

                     (реквизиты лицевого счета)

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю письменное согласие на обработку

Управлением  социального  обеспечения  города Курчатова моих персональных

данных,  находящихся  в  личном  деле  о  назначении  мне  единовременной

денежной выплаты, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

     -    почтовый  индекс,  адрес  регистрации  (по  паспорту)  и  адрес

фактического проживания;

     -    телефонный    номер    (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес

электронной почты.

     Обработка    моих    персональных    данных    допускается  в  целях

осуществления  прав  и  обязанностей  Управления  социального обеспечения

города    Курчатова    и    обеспечения    моих  прав  в  соответствии  с

нормативно-правовыми  актами,  содержащими  нормы  социальной поддержки и

социальных гарантий.

     Обработка  моих  персональных  данных может осуществляться смешанным

способом,   путем  сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю передачу моих персональных данных в _______________________

_________________________________________________________________________

                     (кредитное учреждение)

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование   об  уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,    для    которых  нормативными  правовыми  актами  предусмотрена

обязанность  их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

__________ (дата) ______________ (подпись) _______________ (И.О. Фамилия)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

                      (перечень прилагаемых документов)

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______ 20 __г. Подпись специалиста _________

Тел. ____________