Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 10.02.2023 N 102

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                            ________________________________________

                                        (наименование руководителя и

                                             уполномоченного органа)

                            от _____________________________________

                               (наименование организации с указанием

                                      организационно-правовой формы,

                            ________________________________________

                               место нахождение, сведения из ЕГРЮЛ -

                                                для юридических лиц)

                            от _____________________________________

                                        (Ф.И.О. (при наличии), место

                                                         жительства,

                            ________________________________________

                              сведения из ЕГРИП - для индивидуальных

                                                   предпринимателей)

                            от _____________________________________

                                        (Ф.И.О. (при наличии), место

                                                         жительства,

                            ________________________________________

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность, - для физических лиц)

                           от ______________________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии), реквизиты

                              документа, подтверждающего полномочия,

                                      - для представителя заявителя)

                           информация для контакта _________________

                                                    (почтовый адрес,

                           _________________________________________

                            адрес электронной почты, номер телефона)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование (нужное подчеркнуть)

земельного участка, имеющего кадастровый номер ____________________,

  в случае если планируется использование всего земельного участка,

   и при условии, что в едином государственном реестре недвижимости

          имеются сведения о соответствующем земельном участке)

земель, согласно  следующим  координатам  характерных  точек  границ

территории (с  использованием  системы  координат,  применяемой  при

ведении государственного реестра недвижимости) _____________________

___________________________________________________________________,

 (в случае если планируется использование земель, части земельного

   участка или земельного участка, сведения о котором отсутствуют в

           едином государственном реестре недвижимости)

находящихся  в  муниципальной  собственности   или   государственная

 собственность  на  которые   не  разграничена,  без  предоставления

земельного участка и установления сервитута для ____________________

________________________________________________________________ <1>.

          (цель использования земель или земельного участка)

на срок ___________________________________________________________.

  (указывается срок использования земель или земельного участка, не

   превышающий срока концессионного соглашения в случаях размещения

  платежных терминалов для оплаты услуг и штрафов, на срок действия

      договора пользования рыбоводным участком в случае возведения

         некапитальных строений, сооружений, предназначенных для

      осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства),

                 и не превышающий 5 лет в иных случаях)

Реквизиты выданного разрешения на строительство объекта капитального

строительства ______________________________________________________

        (указываются реквизиты выданного заявителю разрешения на

   строительство объекта капитального строительства (далее - Объект)

    в случае размещения линейного сооружения (линейного Объекта) и

    (или) сооружения, технологически необходимого для использования

        линейного сооружения (линейного Объекта), предполагающего

    строительство Объекта или Объектов как обеспечивающего Объекта

      (Объектов), предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1

 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной

       деятельности на территории Самарской области". Указываются

   реквизиты разрешения на строительство того Объекта капитального

       строительства, который обеспечивается указанным Объектом

        (Объектами) согласно подпункту 3 части 1 статьи 3.1

      Закона Самарской области "О градостроительной деятельности

                 на территории Самарской области") <2>

Реквизиты выданного заявителю при наличии уведомления о соответствии

указанных  в  уведомлении  о  планируемом  строительстве  параметров

объекта индивидуального жилищного строительства  или  садового  дома

установленным   параметрам   и   допустимости   размещения   объекта

индивидуального   жилищного   строительства  или  садового  дома  на

земельном участке __________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются реквизиты выданного заявителю при наличии уведомления

  о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве

    параметров объекта индивидуального жилищного строительства или

   садового дома установленным параметрам и допустимости размещения

  объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

  на земельном участке в случае размещения обеспечивающих объектов

   согласно пункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области

     от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на

  территории Самарской области". Указываются реквизиты уведомления

 о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве

   параметров объекта индивидуального жилищного строительства или

   садового дома установленным параметрам и допустимости размещения

 объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

   на земельном участке, который обеспечивается указанным объектом

       (объектами) согласно пункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона

        Самарской области "О градостроительной деятельности

                на территории Самарской области") <2>

Реквизиты правового акта об  утверждении проекта  планировки и (или)

проекта межевания территории ______________________________________.

    (указываются реквизиты правового акта об утверждении проекта

 планировки и (или) проекта межевания территории в случае размещения

     линейного сооружения (линейного Объекта) и (или) сооружения,

         технологически необходимого для использования линейного

     сооружения (линейного Объекта), предполагающего строительство

       Объекта или Объектов в соответствии с подпунктом 4 части 1

       статьи 3.1 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД

            "О градостроительной деятельности на территории

                       Самарской области") <3>

Реквизиты лицензии на пользование недрами _____________________. <4>

Реквизиты концессионного соглашения, заключенного на  основании

конкурса ______________________________________________________. <5>

Реквизиты договора пользования рыбоводным участком _________________

_______________________________________________________________. <6>

Сообщаю о необходимости осуществления  рубок  деревьев,  кустарников

____________________________________________________________________

     (указывается информация о количестве деревьев, кустарников,

   расположенных  в  границах земельного участка, части земельного

   участка или земель из состава земель промышленности, энергетики,

   транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель

       для обеспечения космической деятельности, земель обороны,

   безопасности и земель иного специального назначения, в отношении

      которых подано заявление (в случае такой необходимости) <7>

Прошу   результат   предоставления  муниципальной   услуги  в  форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения)

в форме документа на бумажном носителе.

                        (нужное подчеркнуть)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении, в   порядке, установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. <8>

_______________________      _______________________________________

     (подпись)                (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                         подписавшего лица)

М.П.

____________________________________________________________________

    (наименование должности подписавшего лица либо указание (для

        юридических лиц) на то, что подписавшее лицо является

                      представителем по доверенности)

<1> В заявлении  может  быть  указано  несколько целей использования

земель или земельного участка при условии, что использование  земель

или  земельного  участка  в  соответствующих  целях  предусматривает

единый установленный  постановлением Правительства Самарской области

от 17.10.2018 N 595 максимальный срок такого использования.

<2> В случаях  получения  разрешения   или   уведомления  вне  связи

с размещением  Объекта  или  Объектов  как  обеспечивающего  Объекта

(Объектов), предусмотренного  подпунктом 3 части 1 статьи 3.1 Закона

Самарской   области    от 12.07.2006  N 90-ГД "О   градостроительной

деятельности на территории Самарской области", соответствующий абзац

исключается из заявления.

<3> В  случаях   получения  разрешения   вне  связи   с  размещением

Объекта   или  Объектов  как   обеспечивающего  объекта  (объектов),

предусмотренного  подпунктом  4 части 1  статьи 3.1 Закона Самарской

области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной  деятельности  на

территории Самарской области", соответствующий абзац исключается  из

заявления.

<4> В  случаях   получения  разрешения, не связанного с пользованием

недрами, соответствующий абзац исключается из заявления.

<5> В  случаях   получения  разрешения,  не связанного с размещением

платежных  терминалов  для  оплаты  услуг и штрафов, соответствующий

абзац исключается из заявления.

<6> В  случаях  получения  разрешения,  не связанного  с возведением

некапитальных    строений,     сооружений,    предназначенных    для

осуществления   товарной   аквакультуры   (товарного   рыбоводства),

соответствующий абзац исключается из заявления.

<7> При  получении  разрешения  для   иных  случаев  соответствующий

абзац исключается из заявления.

<8> Указывается   в  случае,  если  заявителем  является  физическое

лицо.