Приложение 2. Индивидуальный план медицинской реабилитации

Приложение 2
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 декабря 2022 г. N 1908

Индивидуальный план
медицинской реабилитации

Дата формирования: _________________________________________________

Отделение: _________________________________________________________

ФИО пациента: ______________________________________________________

Дата рождения пациента: ____________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: __________________________

Этап реабилитации (первый, второй, третий) (нужное подчеркнуть) ____

Длительность курса медицинской реабилитации в стационаре ___________

койко-дней

Двигательный режим:

- строгий постельный

- постельный

- расширенный постельный

- палатный

- свободный/общебольничный

- щадящий

- щадяще-тренирующий

Питание:

- основной вариант диеты (ОВД)

- щадящая диета (ЩД)

- высокобелковая диета (ВБД)

- низкокалорийная диета (НКД)

- лечебная низкобелковая диета (НБД)

- диета при сахарном диабете (СД)

- индивидуальная диета (ИД)

Лекарственная терапия - согласно листу назначения

1. Реабилитационные мероприятия (выбрать нужное):

Образец формы

N	Наименование нарушения/ограничения согласно реабилитационному диагнозу	Наименование медицинской услуги (согласно номенклатуре)	Цель проведения	Место проведения	Время начала в час./мин.	Продолжительность в мин.	Кратность	Исполнитель
1
2
3
4
5
6
7

Общая длительность реабилитационных мероприятий: ___________________

2. Диагностические мероприятия, которые дополнительно  потребовались

для реализации ИПМР (нужное отметить):

- консультация врача специалиста/указать;

- консультация  специалиста  в  высшим  немедицинским  образованием/

указать;

- лабораторное обследование /указать;

- инструментальное обследование/указать;

- дополнительное сестринское обследование/указать;

- дополнительный консилиум/указать состав консилиума;

- телемедицинская   консультация/ указать  уровень  МО,   с  которой

необходимо проведение консультации.

ФИО члена семьи пациента и его подпись (при наличии), подпись: _____

МДРК:

специалист	подпись	дата
Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре)
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра по реабилитации
Зав. отделением.