Приложение. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение
к Положению об условиях, размерах,
порядке выплаты материального
стимулирования деятельности,
предоставления льгот членам
добровольных народных дружин
на территории Нововаршавского
муниципального района Омской
области по защите государственной
границы Российской Федерации

                                     В Администрацию Нововаршавского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (должность)

                                     паспорт_____________________________

                                     выдан_______________________________

                                     ____________________________________

                                                   (кем, когда)

                                     Адрес регистрации:__________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

в   целях   обеспечения   соблюдения   Конституции  Российской Федерации,

Трудового   кодекса    Российской    Федерации,    Федерального    закона

"О персональных данных",  других  законов  и  иных  нормативных  правовых

актов, даю согласие на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,    передачу,    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение моих  персональных  данных:  фамилия,

имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  пол;  образование,  повышение

квалификации или наличие специальных знаний;  профессия  (специальность);

сведения о трудовой деятельности, а так же другие  сведения,  необходимые

для   поощрения   члена   добровольной   народной   дружины    по  охране

государственной границы. Настоящее согласие действует  в  течение  одного

месяца и может быть отозвано мной в письменной форме.

"__"_____________20____года     __________________/______________________

                                    (подпись)           (расшифровка)