Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N _________________

Дата __________________

___________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ___________________________________

Адрес производства земляных работ: ___________________________________

Наименование работ: _____________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м):

__________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _____________ по _________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

__________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

__________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства:

___________________________________________________________________

отметка о продлении

Особые отметки _____________________________________________________

Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника

Сведения о сертификате электронной подписи