Приложение. Форма заявления о включении в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края

Приложение
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг
Камчатского края

Форма заявления о включении

в реестр поставщиков

социальных услуг Камчатского края

В Министерство социального

благополучия и семейной политики

Камчатского края

Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 11 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу включить в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края (далее - реестр):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма и наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование ____________________________________________

Дата государственной регистрации ______________________________________

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________________________________

Адрес юридический _____________________________________________________

Адрес фактический _____________________________________________________

Адрес предоставления социальных услуг (для полустационарной и стационарной форм)

______________________________________________________________________

Контактные телефоны ___________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Адреса сайта __________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя _____________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________ на листах;

2. _________________________________________________________ на листах;

3. _________________________________________________________ на листах.

Достоверность и актуальность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Даю согласие на осуществление Министерством социального благополучия и семейной политики Камчатского края проверки достоверности и актуальности информации, содержащейся в представленных мною сведениях и документах.

В случае изменения сведений, представленных для включения в реестр и содержащихся в реестре, обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня соответствующих изменений направить в Министерство социального благополучия и семейной политики Камчатского края заявление о внесении изменений в реестр с приложением копий документов, подтверждающих изменения.

___________________ ______________________ __________________

Должность инициалы, фамилия подпись/печать

__________________

Дата