Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                                    В администрацию Тындинского

                                    муниципального округа

                                      (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                    от кого:_____________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                     телефон, адрес электронной почты,

                                              адрес регистрации,

                                    ____________________________________

                                       адрес фактического проживания

                                             уполномоченного лица)

                                    ____________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                             Заявление

    о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице: ___________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Местонахождение (юридический адрес):_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

телефон: _______________________ ИНН ____________________________________

Сведения о производителе работ:__________________________________________

                                             (наименование)

_________________________________________________________________________

Местонахождение: ________________________________________________________

                                 (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон: _______________________ ИНН ____________________________________

Договор подряда N __________________ от _________________________________

Сведения  об   организации,   восстанавливающей   благоустройство   после

производства работ:______________________________________________________

                                       (наименование)

_________________________________________________________________________

Местонахождение: ________________________________________________________

                                  (юридический адрес)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон: _______________________ ИНН ____________________________________

Договор подряда N __________________ от _________________________________

В соответствии с Правилами    благоустройства   территории    Тындинского

муниципального округа прошу выдать разрешение на осуществление   земляных

работ ___________________________________________________________________

согласно ТУ N ___________________________________ от ____________________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок ________ дней с "__"_____________20__ по "__"_______________20__,

с  восстановлением    нарушенного    в   процессе    производства   работ

благоустройства:

покрытия улиц _______ кв. м, проезда ______ кв. м, тротуара ______ кв. м,

озелененных территорий _________ кв. м, гравийного покрытия ______ кв. м,

детской площадки ________________ кв. м в сроки с "__" _____________ 20__

по "__"_____________ 20__.

С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

Ордер доверяется получить _______________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии)

"__" _____________ 20__ г. Заказчик:              Исполнитель работ:

                           ___________________    _______________________

                            (подпись, Ф.И.О.)        (подпись, Ф.И.О.)

                           М.П.                   М.П.