Приложение 2. Заявление (рапорт)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                               Главе Тындинского муниципального округа

                               Т.А. Лысаковой

                               __________________________________________

                               (руководителю органа исполнительной власти

                                  субъекта Российской Федерации, органа

                                 местного самоуправления, подразделения,

                                   главе администрации г. Байконура, в

                                   котором гражданин состоит на учете в

                               качестве нуждающегося в жилых помещениях

                                (в качестве имеющего право на получение

                                 социальной выплаты для приобретения

                                             жилого помещения)

                               от гражданина (гражданки),

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего (проживающей) по адресу

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                         (почтовый адрес)

                       Заявление (рапорт)

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                              (фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                            дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

        Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан

                           указанный документ)

________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________,

в   состав  участников    ведомственной   целевой   программы   "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации".

     В соответствии с подпунктом ___ пункта 5 Правил выпуска и реализации

государственных    жилищных    сертификатов     в    рамках    реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным    жильем    и    коммунальными  услугами  граждан  Российской

Федерации",    утвержденных    постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от  21 марта  2006 г.  N 153  "Об утверждении Правил выпуска и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным    жильем    и    коммунальными  услугами  граждан  Российской

Федерации",  имею  право на получение социальной выплаты для приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Избранное    место    жительства   (указывается  только  гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

________________________________________________________________________.

                   (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою    на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

(имеющего  право  на получение социальной выплаты для приобретения жилого

помещения) с "__"__________________ __ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

        Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан

                           указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

дети:

сын (дочь) _____________________________________________________________,

            (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

       Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан

                            указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

родители:

отец (мать) ____________________________________________________________,

               (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

       Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан

                            указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

 (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

       Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан

                            указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________.

     О  порядке  и условиях получения социальной выплаты для приобретения

жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным сертификатом,

в    рамках    реализации    ведомственной  целевой  программы  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

__________________________________________ ____________ _________________

   (фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)       (дата)

                  заявителя)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей семьи в целях

участия  в  ведомственной  целевой  программе  "Оказание  государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации",  а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в - ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа исполнительной власти субъекта

      Российской Федерации, органа местного самоуправления,

            подразделения, администрации г. Байконура)

для    участия    в  указанной  ведомственной   целевой    программе    и

предоставления    мне    и  членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для

приобретения  жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным

сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

__________________________________________ ____________ _________________

   (фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)       (дата)

                  заявителя)

__________________________________________ ____________ _________________

   (фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)       (дата)

  совершеннолетнего члена семьи заявителя)

__________________________________________ ____________ _________________

  (фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)       (дата)

  совершеннолетнего члена семьи заявителя)

__________________________________________ ____________ _________________

  (фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)       (дата)

 совершеннолетнего члена семьи заявителя)