Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                       Паспорт: серия _____ N ___________

                                       выдан ___________________________,

                                       дата выдачи ______________________

                                       Место регистрации ________________

                                       __________________________________

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

                (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона   от 27 июля   2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных"   и   в   связи    с   предоставлением

муниципальной услуги "Предоставление муниципального имущества в  аренду",

даю согласие ____________________________________________________________

               (указать наименование органа, предоставляющего документ

                              или сведения по запросу),

расположенному по адресу: город ________________, улица ________________,

дом _______, на автоматизированную, а также без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а   именно   совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального   закона   от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных   данных",   со   сведениями,

находящимися в распоряжении <наименование органа местного самоуправления,

уполномоченного на предоставление  услуги>  <наименование  муниципального

образования  Амурской  области>   и   необходимыми   в   соответствии   с

нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня  его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

          (подпись)                  (расшифровка подписи)

"___" _________________ 20__ г.