Приложение 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление документов для
исследователей в читальный зал архива
Тындинского муниципального округа"

          Муниципальное автономное учреждение культуры

       "Центр развития культуры, спорта и архивного дела

               Тындинского муниципального округа"

                    Дело пользователя N ____

        Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________

 (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследований ________________________________

_________________________________________________________________________

          (направление организации или по личному заявлению)

7. Тема, хронологические рамки __________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес фактического проживания _______________________________________

_________________________________________________________________________

11. Номер контактного телефона (при наличии), ___________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

12. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица ___________

_________________________________________________________________________

                    Обязательство-соглашение.

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен  с действующим Порядком  использования   архивных   документов

в  муниципальном автономном учреждении культуры "Центр развития культуры,

спорта  и  архивного  дела  Тындинского муниципального округа" и обязуюсь

его выполнять.

     Согласен  на обработку моих персональных данных, указанных в анкете,

посредством  внесения  в  информационную  базу  данных,  в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь  соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ г.

_______________________

       подпись

____________________________ ____________ ____________________________

        должность,              подпись        расшифровка подписи

     сотрудника архива

"___" _____________ 20__ г.