Приложение N 1. Заявление о регистрации заявления о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация заявления о проведении
общественной экологической экспертизы"

                            _____________________________________________

                            (Наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                      (Наименование заявителя,

                                  его почтовый адрес, телефон, факс)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                  о регистрации заявления о проведении                   

                  общественной экологической экспертизы                  

     В  соответствии  со  статьей 23  Федерального  закона  от 23.11.1995

N 174-ФЗ  "Об  экологической экспертизе" прошу зарегистрировать заявление

о проведении общественной экологической экспертизы.

     Наименование общественной организации (объединения): _______________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес и фактический адрес (место нахождения): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные   о  заявителе,  которые  потребуются  в  случае  направления

межведомственного запроса:

     1. ИНН: ___________________ 2. ОГРН: _______________________

     3. Дата государственной регистрации: _______________________________

     В лице _____________________________________________________________

                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20___ г. _______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                              или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20___ г., N в реестре __________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

     Сведения    о    заявителе   и  объекте  общественной  экологической

экспертизы:

     1. Виды деятельности, предусмотренные уставом: _____________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование объекта общественной экологической экспертизы: _____

_________________________________________________________________________

     3. Срок проведения экспертизы: с "_" _____ 20_ г. по "_" ____ 20_ г.

     4. Состав экспертной комиссии: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

     Приложения (обязательные):

     1) Копия устава общественной организации (объединения).

     2)  Копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или его

представителя.

     3)  Копия  документа,  удостоверяющего  права (полномочия) заявителя

или его представителя.

     Приложение,  которое  заявитель  вправе  представить  по собственной

инициативе:

     - выписка из Единого государственного реестра юридических лиц.

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________

     серия ________ N ______________ Дата выдачи ________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением": ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О  принятом  решении  прошу  предварительно  сообщить по электронной

почте _______________________ или по телефону ___________________________

"____" ________________ 20___ г.  _______________________________________

            (дата)                     (подпись заявителя, печать)