Приложение. Заявление на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на начало ведения предпринимательской деятельности

Приложение
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
на начало ведения
предпринимательской деятельности

                             Заявление

          на участие в отборе на предоставление гранта в форме

       субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства

         на начало ведения предпринимательской деятельности

     Прошу  предоставить  грант  в  форме  субсидии  субъектам   малого и

среднего  предпринимательства,  на  начало  ведения   предпринимательской

деятельности.

I. Сведения о заявителе

1. Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

2. Дата регистрации

3. Основной вид деятельности (ОКВЭД)

4. Реквизиты:

4.1. ИНН/КПП

4.2. Расчетный счет/лицевой счет (указать)

4.3. Корреспондентский счет

4.4. БИК

4.5. Юридический адрес (для организаций), адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя)

4.6. Фактический адрес

4.7. Контактный телефон, электронная почта, контактное лицо

5. Сайт организации, группы в социальных сетях (при наличии)

6. Применяемый режим налогообложения

     Настоящим подтверждаю, что

________________________________________________________________________:

     (наименование    юридического    лица    или     индивидуального

                         предпринимателя)

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

городского  округа  города  Шарыпово  субсидий,   бюджетных   инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми   актами, а

также иной просроченной  (неурегулированной)  задолженности  по  денежным

обязательствам перед муниципальным образованием;

     -  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора, являющегося  юридическим  лицом,

об индивидуальном предпринимателе, являющихся участниками отбора;

     - не являться иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых  операций  (офшорные   зоны),в   совокупности     превышает 50

процентов;

     - не является  получателем  средств  из  бюджета  городского  округа

города Шарыпово на  основании  иных  муниципальных  нормативных  правовых

актов на цели, указанные в подпунктах 1.6.1 - 1.6.5 Порядка;

     -  не  является  получателем  иных  мер  финансовой     поддержки на

осуществление    предпринимательской    деятельности,     предоставляемой

подпунктом 2.2.5 Порядка.

     - прошел обучение в сфере предпринимательства в течении  12  месяцев

до даты подачи заявки на получение гранта;

     - участник  отбора  -  юридическое  лицо  не  находится  в  процессе

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

заявителю другого юридического лица), ликвидации,  в  отношении   него не

введена процедура банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской     Федерации, а

участник   отбора   -   индивидуальный   предприниматель     не прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     -  включен   в   единый   реестр   субъектов       малого и среднего

предпринимательства в соответствии с Федеральным законом N 209-ФЗ

     - отсутствует неисполненная обязанность по уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

     - сведения в предоставленные в  заявке  и  сопутствующих  документах

являются полными, достоверными и актуальными на дату составления заявки

II. Информация о проекте
1. Статус проекта (отметить галочкой)	новый;
	расширение деятельности при реализации ранее созданного проекта
2. Краткое описание проекта
3. Цель проекта
4. Период реализации проекта (годы)
5. Целевая аудитория, на которую направлен проект
6. Продукция (товары, работы, услуги), предлагаемая потребителю (целевой аудитории)
7. Продвижение проекта (реклама, стимулирование продаж). Каналы сбыта. География сбыта
8. Общая сумма расходов на реализацию проекта, руб., в том числе:
8.1. Сумма гранта (70% от суммы расходов, но не более 300,00 тыс. рублей) <1>, руб.
8.2. Сумма софинансирования (не менее 30% от суммы расходов на реализацию проекта), руб.
9. Источники средств для софинансирования <2>
9.1. Собственные средства, руб.
9.2. Заемные средства, руб. Условия использования (срок, ставка)

     ________________________

     <1>  Размер  гранта,  предоставляемого  одному   участнику   отбора,

составляет не более 70%  от  общего  объема  расходов  участника  отбора,

предусмотренных на реализацию проекта, но не более 300,00 тыс. рублей.

     <2> К моменту составления заявки  средства  софинансирования  должны

находиться на р/с участника  отбора.  В  случае  использования  кредитных

средств необходимо представить выписку решения  кредитной   организации о

принятии  положительного   решения   по   предоставлению   финансирования

участнику отбора.

     10. План расходов.

     Расходы, связанные  с  реализацией  проекта  (необходимо  проставить

суммы в соответствующих ячейках):

Направления расходования средств	Сумма расходов, руб.	Источники финансирования, руб.		Расшифровка расходов
		грант	софинансирование (не менее 30% расходов)
10.1. Аренда и ремонт помещений, включая приобретение строительных материалов, оборудования необходимого для ремонта помещений
10.2. Приобретение оргтехники, оборудования, мебели, программного обеспечения;
10.3 Оформление результатов интеллектуальной деятельности
10.4. Приобретение сырья, расходных материалов, необходимых для производства выпускаемой продукции или предоставления услуг (в размере не более 30% от общей суммы гранта);
10.5. Обеспечение затрат на выплату по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)
Итого

     11. Имущество  для  реализации  проекта,  имеющееся  в  распоряжении

участника отбора:

Наименование	Расшифровка по имеющемуся имуществу: описание, перечень; на праве собственности, аренды, другое; количественные показатели (площадь помещения, производительность оборудования и др.)	Стоимость, руб. (в случае аренды указывается арендная плата в месяц)
Помещения
Мебель
Техника и оборудование
Прочие ресурсы

     12. Финансово-экономические показатели деятельности, тыс. руб.

N п/п	Наименование показателя	на 1 января года получения гранта (факт) ___.____.____ дата	на момент подачи пакета документов (факт) ___.____.____ дата	через 12 месяцев после получения гранта (план)
1	Доходы, в том числе:
1.1.	Выручка от продажи товаров (работ, услуг)
1.2.	Прочие доходы (включая грант)
1.3.	.....
2.	Затраты на производство и сбыт товаров (работ, услуг), в том числе:
2.1.	Фонд оплаты труда с начислениями
2.2.	Коммунальные услуги
2.3.	Расходные материалы, сырье
2.4.	...
3	Прибыль (убыток) от продаж товаров (работ, услуг) (до налогообложения)
4	Уплаченные налоговые и неналоговые платежи в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды
5	Чистая прибыль (убыток)
6	Рентабельность, %
7	Среднесписочная численность работников, чел.
8	Среднемесячная заработная плата работников, рублей
9	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. рублей

     13. Показатели проекта:

Показатели	Значение показателя по состоянию
	на 1 января года получения гранта (факт) ___.____.____ дата	на момент подачи пакета документов (факт) ___.____.____ дата	через 12 месяцев после получения гранта (план)
Среднесписочная численность заявителя (без внешних совместителей)
Средняя заработная плата на 1 работника (без внешних совместителей) не ниже МРОТ, руб./мес.
Финансовые показатели проекта
Выручка от продажи товаров (работ, услуг), тыс. руб.
Чистая прибыль (убыток), тыс. руб.
Уплаченные налоговые и неналоговые платежи в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

     С условиями и  Порядком  предоставления  грантов  в  форме  субсидий

субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  на  начало   ведения

предпринимательской деятельности ознакомлен (а) ________________________.

                                                        (подпись)

     В случае принятия решения о допуске и  (или)  об  отказе  в  допуске

заявки к отбору, об отклонении заявки, о предоставлении гранта и (или) об

отказе в предоставлении гранта,  о  наличии  (отсутствии)   потребности в

неиспользованных остатках средств гранта уведомление о принятом  решении,

а  также  уведомление  о  заключении   дополнительного     соглашения, об

оставлении обращения без рассмотрения прошу (нужное отметить знаком  V  с

указанием реквизитов):

направить по почтовому адресу: ___________________________________

направить по адресу электронной почты ___________________________;

вручить лично ________________________________________________.

     В случае получения гранта беру на себя обязательства:

     в течение 12 месяцев, начиная с 1 января года, следующего  за  годом

предоставления гранта осуществлять деятельность и  сохранить  численности

работников через 12 месяца после получения гранта в размере не менее  100

процентов  среднесписочной  численности  работников  на  1    января года

получения гранта;

     Даю свое согласие на проверку и обработку данных, указанных  мной  в

заявке,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление   и     хранение, на

публикацию   (размещение)   в     информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации обо мне как участнике отбора, о подаваемой заявке и

иной информации, связанной с соответствующим отбором.

_________________________ _________________ _____________________________

        (должность)       (подпись, печать)               (ФИО)

     Дата