Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу Управления
государственного строительного
и жилищного надзора
Республики Саха (Якутия)
от 27 января 2023 г. N 16

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                             В Управление

                                           государственного строительного

                                                      и жилищного надзора

                                                 Республики Саха (Якутия)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование  (в  том числе фирменное наименование) соискателя лицензии -

юридического    лица,   либо  фамилия,  имя  и  (если  имеется)  отчество

соискателя  лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты

документа,  удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо

представителя  юридического  лица  (должностного  лица),  включая  дату и

                              место рождения)

     Основание для обращения (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

(первичное получение лицензии, получение лицензии в связи с реорганизацией

  в форме выделения, получение лицензии в связи с реорганизацией в форме

            выделения Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для юридического

     лица, либо место жительства - для индивидуального предпринимателя)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

_________________________________________________________________________

     Квалификационный  аттестат  должностного  лица  соискателя  лицензии

_________________________________________________________________________

  (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем лицензии за предоставление    лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности     по    управлению    многоквартирными

домами __________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________.

     (фамилия,   имя,  отчество  должностного  лица  соискателя  лицензии

полностью)    настоящим    Заявлением   сообщаю,  что  в  отношении  меня

отсутствует:

     -  неснятая  или  непогашенная  судимость  за  преступления  в сфере

экономики,    преступления    средней  тяжести,  тяжкие  и  особо  тяжкие

преступления;

     -  административное  наказание  в  виде  дисквалификации для лиц, на

которых    уставом    или    иными    документами   лицензиата  возложена

ответственность   за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме;

     -  информация  в  реестре  лиц,  осуществляющих функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

     В отношении ________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование  (в  том числе фирменное наименование) соискателя лицензии -

юридического    лица,   либо  фамилия,  имя  и  (если  имеется)  отчество

соискателя  лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты

документа,  удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо

представителя  юридического  лица  (должностного  лица),  включая  дату и

место рождения)

отсутствует     информация  об  аннулировании  лицензии, ранее   выданной

соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

Прошу      направлять      уведомления    о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                                (да/нет)

Я ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в  соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю     согласие    на    автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  части  первой  статьи  3  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "___" __________ 20___ г.

__________________________  ____________________  _______________________

 (наименование должности         (подпись)         (ФИО должностного лица

должностного лица соискателя                         соискателя лицензии)

       лицензии)