Приложение N 2. Заявление о приеме в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательные организации"

N ___________________ "____" ________ 20__ г. номер и дата регистрации заявления
Заявление о приеме в муниципальную общеобразовательную организацию
	Куда: __________________________________ наименование МОУ _______________________________________ _______________________________________ Кому: __________________________________ Ф.И.О. должностного лица _______________________________________
Прошу принять моего(ю) сына (дочь)/меня (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ в _____ класс муниципальной общеобразовательной организации _________________________________________________________________________ (наименование учреждения) 1. Сведения о ребенке: 1.1. Фамилия: _____________________________________________________________ 1.2. Имя: _________________________________________________________________ 1.3. Отчество (при наличии): ________________________________________________ 1.4. Дата рождения: ________________________________________________________ 1.5. Адрес места жительства/пребывания ребенка: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Сведения о заявителе: 2.1. Фамилия: ____________________________________________________________ 2.2. Имя: _________________________________________________________________ 2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________________ 2.4. Статус заявителя (нужное подчеркнуть) (родитель (законный представитель)/поступающий) 2.5. Дата рождения (поступающего) __________________________________________ 2.6. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания заявителя: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2.7. Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________________________________________ 2.8. Контактные телефоны: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Право на первоочередной/преимущественный прием в образовательную организацию 3.1. первоочередное _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ основание для предоставления 3.2 преимущественное _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ основание для предоставления 4. Образовательная программа (нужное подчеркнуть): общеобразовательная программа/адаптированная общеобразовательная программа. 4.1. Я, ___________________________________________________________________, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций _________________________________________________________________________ (наименование психолого-медико-педагогической комиссии) от "___" ____________ 20___ г. N ________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка/меня (нужное подчеркнуть) по адаптированной общеобразовательной программе. 4.2. Ребенок (поступающий) нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением ПМК или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации. 5. Язык образования: 5.1. Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие на обучение моего ребенка/меня на _________________________________________________________________ языке, (указать язык) на получение общего образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации - ___________________________________________________. (указать язык) 6. Иные сведения: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. С уставом МОУ, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(на). 8. Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка (прилагается). 9. К заявлению прилагаю:

Наименование документов	Отметка в предоставлении
Копия свидетельства о рождении ребенка
Копия документа, подтверждающего родство заявителя с ребенком
Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или поступающего
Копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства
Копия свидетельства о регистрации ребенка (или поступающего) по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории
Справка о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства
Справка с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка (для льготной категории)
Копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии
Копия документа, подтверждающего право ребенка на пребывание в Российской Федерации (для иностранных граждан)
Согласие родителя (законного представителя) ребенка или поступающего на обработку персональных данных
Аттестат об основном общем образовании
Иные документы:

9. Дата и время подачи заявления: _____________________/_______________ Подпись заявителя: ___________________/_____________________________
Подпись	Расшифровка