Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Разрешение
на осуществление земляных работ

N _________________	Дата _________________
_______________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
Заявитель ________________________________________________________________ полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты _______________________________. Адрес производства земляных работ: улица _________________________________________________________________. участок от ___________________ до ___________________. Вид работ: _____________________________________________________________. Объем: ______________________________________________________________. Производство земляных работ разрешено с ___________ по _____________. Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ____________. проезжая часть ______________________ тротуар __________________ зеленая зона _________________________. Внутриквартальная территория _____________: _________________________________________ проезды _________________________ пешеходная дорожка ______________________ зеленая зона ________________________ ______________________ отмостка _____________. Способ прокладки и переустройства подземных сооружений ________________________________________________________________________.

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении

Особые отметки _________________________________________________________. {Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника}