Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги "Прием на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования по профессиям, специальностям среднего профессионального образования в образовательные организации, осуществляющие образовательную деятельность по образовательным программам среднего профессионального образования"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием на обучение по образовательным
программам среднего профессионального
образования по профессиям, специальностям
среднего профессионального образования в
образовательные организации, осуществляющие
образовательную деятельность по образовательным
программам среднего профессионального образования"

        Форма заявления на предоставление государственной услуги

        "Прием на обучение по образовательным программам среднего

   профессионального образования по профессиям, специальностям среднего

      профессионального образования в образовательные организации,

     осуществляющие образовательную деятельность по образовательным

           программам среднего профессионального образования"

                                 Директору

                                 ________________________________________

                                       (наименование организации)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                 от заявителя:

                                 фамилия

                                 ________________________________________

                                 имя

                                 ________________________________________

                                 отчество ______________________________,

                                                   (при наличии)

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 город

                                 ________________________________________

                                 улица

                                 ________________________________________

                                 дом ________ корп. _________ кв. _______

                                 телефон

                                 ________________________________________

                                              (при наличии)

                                 адрес электронной почты

                                 ________________________________________

                                              (при наличии)

                                 ________________________________________

                               Заявление

     Прошу принять меня по очной /-\              /-\         /-\

                                 | | очно-заочной | | заочной | | (нужное

                                 \-/              \-/         \-/выбрать)

форме обучения на места, финансируемые из средств регионального бюджета, с

,

         /-\                  /-\

с полным | | возмещением      | | по специальности/профессии

         \-/ затрат           \-/

_________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

число, месяц, год рождения ______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

образование:

окончил (а) в ________ году

                                /--\

общеобразовательную организацию |  |

                                \--/

образовательную организацию, реализующую программы среднего

                                /--\

профессионального образования   |  |

                                \--/

       /--\

другое |  |

       \--/

_________________________________________________________________________

                 (наименование учебного заведения)

Реквизиты   документа  об   образовании  и  (или)  об   образовании  и  о

квалификации

         /-\         /-\                /-\

аттестат | |, диплом | |, свидетельство | | серия ________ N ___________,

         \-/         \-/                \-/

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного)     учета    (номер    страхового    свидетельства

обязательного пенсионного страхования (при наличии) _____________________

Общежитие:

         /-\              /-\

нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |

         \-/              \-/

Создание специальных условий  при проведении  вступительных  испытаний  в

связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья:

         /-\              /-\

нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |

         \-/              \-/

"___" _____________ ____ г.         Подпись _____________________________

С  лицензией  на  право   осуществления   образовательной   деятельности,

свидетельством   о   государственной     аккредитации     образовательной

деятельности по  образовательным  программам  и  приложениями  к  ним  по

выбранной специальности,  профессии ознакомлен (на) (в  том  числе  через

информационные системы общего пользования).

Подпись ______________

Согласен (на) на обработку полученных в связи с приемом в образовательную

организацию   своих   персональных   данных   в   порядке,  установленном

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись ______________

                                                     /-\             /-\

Среднее профессиональное образование получаю впервые | |, не впервые | |

                                                     \-/             \-/

Подпись ______________

С уставом  образовательной  организации,  с  лицензией  на  осуществление

образовательной   деятельности,  со   свидетельством  о   государственной

аккредитации,  с  образовательными  программами  и  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и   осуществление     образовательной

деятельности,  права и  обязанности  обучающихся, ознакомлен (на)  (в том

числе через информационные системы общего пользования).

Подпись ______________

     С  датой  представления  оригинала  документа об образовании и (или)

документа  об  образовании  и о квалификации ознакомлен (на) (в том числе

через информационные системы общего пользования).

Подпись ______________

Приложения:  оригинал  или  копии  документов,  удостоверяющих  личность,

гражданство;

1. оригинал  или  копия  документа  об  образовании и (или)  документа об

образовании и о квалификации;

2. 4 фотографии;

3. иные документы: __________________;

4. ________________ (указываются наименования прилагаемых документов).