Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация сопровождения при
содействии занятости инвалидов"

                               Заявление

         о предоставлении государственной услуги по организации

            сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес:

     а) места жительства (постоянной регистрации):

     - субъект Российской Федерации _____________________________________

     - район, населенный пункт, улица ___________________________________

_________________________________________________________________________

     - дом, корпус, строение, квартира __________________________________

_________________________________________________________________________

12. Способ связи:

     а) телефон _________________________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

13. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

Подтверждение данных:

/-\ Я подтверждаю свое  согласие на  обработку моих персональных данных в

\-/ целях принятия  решения  по  настоящему   обращению и  предоставления

государственных услуг в области содействия  занятости  населения,  в  том

числе на:

     - направ