Приложение N 1. Заявление на участие в собрании (собраниях) участников публичных слушаний, общественных обсуждениях

Приложение N 1
к Положению

                                                            Организатору*

                                от(1) __________________________________,

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                               дата рождения "___" _____________ _______,

                                    адрес места жительства (регистрации):

                               __________________________________________

                               (индекс, страна/республика, край, область,

                               __________________________________________

                                  населенный пункт, улица, дом, корпус,

                               __________________________________________

                                                квартира)

                                от(2) __________________________________,

                                         (наименование юридического лица)

                                 основной государственный регистрационный

                               номер ___________________________________,

                               место нахождения/ адрес __________________

------------------------------

     * указывается нужное

------------------------------

                                  Заявление

       на участие в собрании (собраниях) участников публичных слушаний,

                        общественных обсуждениях

     Прошу включить _____________________________________________________

               (меня (для граждан)/ фамилия, имя и (при наличии) отчество

_________________________________________________________________________

              (полномочного представителя юридического лица)

в состав  участников проведения собрания  (собраний)   публичных слушаний

по проекту _____________________________________________________________.

                        (наименование проекта)

Для граждан	Да/нет
Я постоянно проживаю на территории, в пределах которой проводятся публичные слушания
Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие организатору публичных слушаний на обработку моих вышеуказанных персональных данных. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив заявление в простой письменной форме

Для правообладателей земельных участков и (или) расположенных на них объектов капитального строительства и (или) помещений, являющихся частью указанных объектов капитального строительства (далее также - объект)
Объект	Кадастровый номер объекта	Вид права на объект
земельный участок
объект капитального строительства
помещение, являющееся частью объекта капитального строительства

     Приложение:

     1) копия паспорта  гражданина  (страницы  с  паспортными   данными и

регистрацией)(1);

     2) документ, подтверждающий  полномочия  представлять   заявителя на

публичных  слушаниях   (для   юридического   лица)   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации;

     3) копия свидетельства о регистрации юридического лица (ОГРН)(2);

     4) выписка(ки) из Единого государственного реестра  недвижимости  на

объект;

     5) документ, удостоверяющий (устанавливающий) права на объект,  если

право на  такой  объект  не  зарегистрировано  в  Едином  государственном

реестра недвижимости.

"____" ________________ 20 ___ г. _____________ _________________________

            (дата)                   (подпись)    (расшифровка подписи)

------------------------------

     (1) для граждан.

     (2) для юридических лиц.

------------------------------