Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Верхнебуреинского
муниципального района
Хабаровского края
от 10 февраля 2023 г. N 59

"Приложение 4
к Порядку предоставления компенсационной
выплаты специалистам с высшим и средним
профессиональным образованием для
привлечения в учреждения здравоохранения,
расположенные на территории
Верхнебуреинского муниципального района
Хабаровского края

                                   В администрацию Верхнебуреинского

                                         муниципального района

                                           Хабаровского края

                                   от ______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                   _________________________________

                                       (последнее - при наличии),

                                   _________________________________

                                              должность,

                                   _________________________________

                                      номер контактного телефона)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить  мне  компенсационную  выплату  по  окончании

_________________ года работы в размере ____________________________

(____________________________________) рублей, согласно заключенного

договора N __ от ______ 20___ года "О предоставлении компенсационной

выплаты медицинскому работнику с высшим/средним медицинским

образованием   и  заключившему   трудовой   договор   с  учреждением

здравоохранения,  расположенным  на   территории   Верхнебуреинского

муниципального района Хабаровского края".

Компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

Банк ______________________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

Расчетный счет _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждающую справку с места работы со сведениями о стаже работы в

медицинском  учреждении  Верхнебуреинского   муниципального   района

прилагаю.

________ _________ _________________________________________________

 (дата)  (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии)"