Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов,
возникающих при реализации мероприятий
по проведению массового обследования
новорожденных на врожденные
и (или) наследственные заболевания в рамках
расширенного неонатального скрининга

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____ 202__ года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Проведение массового обследования новорожденных на врожденные и (или) наследственные заболевания в рамках расширенного неонатального скрининга в рамках мероприятия Проведение массового обследования новорожденных на врожденные и (или) наследственные заболевания (расширенный неонатальный скрининг) государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" в срок до 31 декабря текущего финансового год	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на финансовое обеспечение расходов, возникающих при реализации мероприятий по проведению массового обследования новорожденных на врожденные и (или) наследственные заболевания в рамках расширенного неонатального скрининга

Руководитель организации	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)