Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Организация отдыха
и оздоровления детей,
проживающих в Самарской области,
в том числе детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Форма
заявления
о предоставлении путевки

                          Директору ________________________________

                          (наименование государственного учреждения)

                          От _______________________________________

                          Проживающего по адресу ___________________

                          __________________________________________

                          Паспорт серия _______ номер _______, выдан

                          _____________________ дата выдачи ________

                          СНИЛС ____________________________________

                          Контактный тел. __________________________

Заявление
о предоставлении путевки в организации отдыха детей и их оздоровления

Прошу выделить моему ребенку: ______________________________________

                                      (Ф.И.О., дата рождения)

		бесплатную санаторную путевку
		летнюю путевку с частичной оплатой (по итогам бронирования)
		санаторную путевку с частичной оплатой (по итогам бронирования)

Свидетельство  о  рождении ребенка/паспорт: серия _____ номер _____,

номер актовой записи ________ дата выдачи _________________________,

выданный __________________________________________________________,

СНИЛС ______________________________________________________________

Зарегистрированному по адресу: ____________________________________,

                                    (полный адрес регистрации)

Проживающему по адресу: ___________________________________________,

                                  (полный адрес проживания)

В целях установления наличия медицинских показаний на оздоровление в

санаторном оздоровительном лагере обращался(лась):

		в государственные, муниципальные медицинские учреждения, расположенные в Самарской области
		(наименование, адрес учреждения)
		медицинские учреждения, расположенные за пределами Самарской области, или в частные медицинские организации.

Документы не

прилагаю/прилагаю:        1.

                          2.

                          3.

Прощу  уведомлять   или   информировать  меня   о   наличии  путевок

посредством:

		письменного уведомления (направленного почтой)
		личного кабинета Социального портала
		по адресу электронной почты
		иным способом

Дата ________ Подпись ________