Приложение N 3. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха детей и их оздоровления детям, находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Организация отдыха
и оздоровления детей,
проживающих в Самарской области,
в том числе детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Форма
заявления
о предоставлении путевки

                          Директору ________________________________

                          (наименование государственного учреждения)

                          От _______________________________________

                          Проживающего по адресу ___________________

                          __________________________________________

                          Паспорт серия _______ номер _______, выдан

                          _____________________ дата выдачи ________

                          СНИЛС ____________________________________

                          Контактный тел. __________________________

Заявление
о предоставлении путевки в организации отдыха детей и их оздоровления детям, находящимся в трудной жизненной ситуации

Прошу выделить моему ребенку: ______________________________________

                                      (Ф.И.О., дата рождения)

		бесплатную санаторную путевку
		бесплатную летнюю путевку
		путевку "Мать и дитя"

Свидетельство о рождении ребенка/паспорт: серия ______ номер_______,

номер актовой записи ________ дата выдачи __________, выданный _____

___________________________________________________________________,

СНИЛС ______________________________________________________________

Зарегистрированному по адресу: ____________________________________,

                                    (полный адрес регистрации)

Проживающему по адресу: ___________________________________________,

                                  (полный адрес проживания)

Ребенок относится к следующей категории детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации:

		дети-сироты;
		дети, оставшиеся без попечения родителей;
		дети-инвалиды;
		дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии;
		дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;
		дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;
		дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;
		дети - жертвы насилия;
		дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающиеся в особых условиях воспитания, обучения и требующие специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа);
		дети, проживающие в малоимущих семьях;
		дети с отклонениями в поведении;
		дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи

В целях установления наличия медицинских показаний на оздоровление в

санаторном  оздоровительном  лагере  и  (или)  нуждаемости в уходе и

сопровождении законного представителя обращался(лась):

		в государственные, муниципальные медицинские учреждения, расположенные в Самарской области
		(наименование, адрес учреждения)
		медицинские учреждения, расположенные за пределами Самарской области, или в частные медицинские организации.

Документы не

прилагаю/прилагаю:        1.

                          2.

                          3.

Прошу   уведомлять   или   информировать  меня   о   наличии путевок

посредством:

		письменного уведомления (направленного почтой)
		личного кабинета Социального портала
		по адресу электронной почты
		иным способом

Дата ________ Подпись ________