Приложение N 1. Согласие каждого члена инициативной группы на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку организации и проведения
публичных слушаний в Сельском
поселении "Тельвисочный сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован __ по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) ____________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии представителя

                                  субъекта персональных данных)

зарегистрирован __ по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ____________ _____ г. N ____________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В  целях  направления  инициативы  о  проведении публичных слушаний,

проводимых  в  соответствии  с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ

"Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления в Российской

Федерации",  решением  Совета депутатов Сельского поселения "Тельвисочный

сельсовет"  Заполярного района Ненецкого автономного округа от 24.06.2022

N 5 "Об утверждении Порядок организации и проведения публичных слушаний в

Сельском  поселении "Тельвисочный сельсовет" Заполярного района Ненецкого

автономного округа"

_________________________________________________________________________

                         (цель обработки данных)

даю согласие Администрации Сельского поселения  "Тельвисочный  сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного  округа,  действующей  от  имени

Совета депутатов Сельского поселения "Тельвисочный сельсовет" Заполярного

района Ненецкого автономного округа  в  качестве  оператора  персональных

данных находящейся по  адресу:  Ненецкий  автономный  округ  с. Тельвиска

ул. Школьная дом 9 на  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),  дату  рождения,    адрес места

жительства (регистрации),

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение  действий, предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ ____ г.         Субъект персональных данных:

                                  _______________/__________________

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)