Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
Николаевского муниципального района
Хабаровского края
от 09.12.2022 N 1519-па

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады),
расположенные на территории Николаевского
муниципального района Хабаровского края"

форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о регистрации ребенка в очереди

                                             Руководителю управления

                                           образования администрации

                                 Николаевского муниципального района

                                        ____________________________

                                        от _________________________

                                         ___________________________

           Заявление о регистрации ребенка в очереди

Я, _________________________________________________________________

   Ф.И.О. родителя (последнее при наличии) (законного представителя)

прошу поставить на учет в  качестве  нуждающегося  в  предоставлении

места в ____________________________________________________________

                наименование образовательной организации

моего ребенка ______________________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения)

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ребёнка

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (пребывания)ребёнка

Мама _______________________________________________________________

          Ф.И.О. матери (последнее при наличии), место работы

Папа _______________________________________________________________

          Ф.И.О. отца (последнее при наличии), место работы

____________________________________________________________________

    Ф.И.О. иных законных представителей (последнее при наличии),

                           место работы

Язык образования, родной язык: _____________________________________

Режим пребывания ребенка в группе:__________________________________

Направленность группы: _____________________________________________

Реквизиты заключения психолого-медико-педагогической  комиссии  (при

наличии) ___________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение: __________________________________

При   отсутствии  мест  для  приема   в  указанной   образовательной

организации  прошу  направить  на  обучение  в  следующие  по списку

образовательные  организации  (указываются  в   порядке  приоритета)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Имею  право  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий  граждан  и  их  семей  (внеочередное  или  первоочередное

предоставление места в дошкольные организации) _____________________

____________________________________________________________________

Документ,   подтверждающий  право  на  специальные  меры   поддержки

(гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (внеочередное  или

первоочередное   предоставление  места  в  дошкольные   организации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В образовательной организации ______________________________________

наименование образовательной организации из  указанной в  приоритете

обучается брат (сестра) ____________________________________________

                            ФИО ребенка (последнее при наличии),

                              в отношении которого подается

заявление __________________________________________________________

                 ФИО (последнее при наличии) (брата (сестры)

Контактные данные: _________________________________________________

                      номер телефона, адрес электронной почты (при

                      наличии) родителей (законных представителей)

К заявлению прилагаю следующие документы (копии): __________________

____________________________________________________________________

_ __________________________________________________________________

________________ / ______________________________________/

                                (подпись)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

    (ФИО (последнее при наличии) родителя, законного представителя)

Адрес регистрации __________________________________________________

Даю согласие управлению образования Николаевского муниципального

района Хабаровского края (далее - управление образования), место

нахождения: 682460, Россия, Хабаровский край,

г. Николаевск-на-Амуре, ул. Кантера, д. 2, на обработку персональных

данных моих и моего ребенка ________________________________________

                                 (ФИО (последнее при наличии)

                                    ребенка, дата рождения)

в целях внесения в банк данных о детях.

Управление образования имеет право осуществлять следующий действия с

моими персональными данными и моего ребенка:  сбор,  систематизация,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,    распространение    (в    том   числе    передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Я   уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи

письменного заявления руководителю управления образования.

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: _________________________;

по почтовому адресу: ________________________________________;

по адресу электронной почты: ____________________________;

через МФЦ: _____________________.

              (нужное вписать)

_________________________________________ ________________

 Ф И О заявителя (последнее при наличии)      подпись

"____" ____________20___ года