Приложение

Приложение
к приказу министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 13.02.2023 N 76

"Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 24 октября 2022 г. N 502
(в редакции приказа министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 13.02.2023 N 76)

Форма

                                   Руководителю государственного

                                   казенного учреждения Краснодарского

                                   края "Кубанский центр государственной

                                   поддержки населения и развития

                                   финансового рынка"

                                   _____________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                   _____________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

Заявление
о предоставлении государственного жилищного сертификата

     Прошу предоставить мне государственный жилищный сертификат в

соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 22 октября 2022 г. N 749 "Об утверждении Порядка

предоставления социальных выплат на приобретение жилых помещений на

основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям

г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место

постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на

территорию Краснодарского края на постоянное место жительства", с целью

чего сообщаю следующие сведения:

1. Заявитель

________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., дата рождения

________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан

Телефон (адрес электронной почты для связи):____________________________

2. Члены моей семьи (при наличии):

(супруг(а), несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами

до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся

по очной форме в организациях, осуществляющих образовательную деятельность,

родители и другие лица, находящиеся на иждивении гражданина

(супруга, супруги) и проживающие совместно с ними).

Супруг(а)

________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., дата рождения

________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан

Дети:

1)______________________________________________________________________

                         Ф.И.О., дата рождения

________________________________________________________________________

  (серия и номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения

________________________________________________________________________

  (серия и номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан)

3. Документ, подтверждающий получение инвалидности        /--\

ребенком до достижения им возраста 18 лет                 |  |

                                                          \--/

                             ставится отметка X при приложении документа

4. Документ, подтверждающий обучение ребенка в возрасте   /--\

до 23 лет в очной форме в организациях, осуществляющих    |  |

образовательную деятельность                              \--/

                             ставится отметка X при приложении документа

5. Сведения о регистрации брака:

Свидетельство о заключении брака
Сведения о расторжении брака

ставится отметка X при приложении документа

6. Сведения о родителях заявителя и (или) его супруга (супруги) и иных

лицах, находящихся на иждивении заявителя и (или) его супруга (супруги)

и проживающие совместно с ними:

________________________________________________________________________

 Ф.И.О., дата рождения, кем приходится заявителю (его супругу(супруге)

________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан

Документы о нахождении на иждивении

ставится отметка X при приложении документа

     Подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории

г. Херсона или части Херсонской области до 13 октября 2022 г. по адресу:

______________________________________________________________, являемся

гражданами, вынужденно покинувшими место постоянного проживания и

прибывшими в экстренном массовом порядке на постоянное место жительства

на территорию Краснодарского края.

     С Порядком ознакомлен(а) и уведомлен(а) о том, что несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ за

предоставление недостоверных сведений и подложных документов.

Не возражаю против проверки их достоверности и объективности.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа и дата выдачи	Копия или оригинал	Количество листов
1	2	3	4

____________________       _____________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

Документы принял: ____________  ____________ ___________________________

                  (должность     (подпись)           (Ф.И.О.)

                 специалиста)

"___"__________________

                                                                      ".

Начальник отдела обеспечения жилищных прав отдельных категорий граждан

А.В. Аксенов