Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской области
государственной услуги по оформлению и выдаче
гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                                    Форма

                                          В департамент по труду и

                                          социальной защите населения

                                          Костромской области

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                              Заявление

               о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)

       участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу рассмотреть  вопрос   о   выдаче   мне   удостоверения   (дубликата

удостоверения)    участника    ликвидации   последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения, необходимо

    указать обстоятельства утраты или порчи удостоверения и место его

    получения на основании первичных документов, указанных в пунктах

            10 - 12 настоящего административного регламента.

" __ " _____________ 202 ___ г. Подпись заявителя ___________________

     Даю  согласие Министерству Российской Федерации по делам гражданской

обороны,   чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий  стихийных

бедствий,    департаменту    по   труду  и  социальной  защиты  населения

Костромской  области  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  "О  персональных  данных",  с  представленными мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

   _____________  _______________________________  ______________________

       (дата)      (Фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

    Способ уведомления об окончании предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: " ___ " _________________202 ____ г.

Подпись специалиста _________________________