Приложение N 4. Акт приемочной комиссии по приемке работ по переводу жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

Акт N ___ от _________202_ года
приемочной комиссии по приемке работ по переводу
жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое

_______________________________________________________

(адрес переводимого жилого (нежилого) помещения)

Приемочная комиссия, утвержденная постановлением администрации муниципального образования город Донской от __________ года N___ в составе:

председатель комиссии

заместитель председателя комиссии

секретарь комиссии

Члены комиссии:

с участием собственника переводимого жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение ____________ общей площадью _________ кв. м,

(назначение

помещения)

находящегося в собственности _____________________________________________;

(ФИО собственника переводимого

жилого (нежилого) помещения)

Руководствуясь статьями 22, 23 Жилищного Кодекса РФ, обследовав жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение _________________ по адресу: ______

(назначение

помещения) _______________________________________________________________________________

(адрес переводимого помещения)

Установила:

1. Собственником предъявлено к приемке жилое (нежилое) помещение, в котором осуществлена перепланировка и (или) переустройство в соответствии с проектом ______________________, выполненным ____________________________________

(номер проекта) (название проектной организации)

для дальнейшего перевода в нежилое (жилое) помещение __________________по адресу:

(назначение)

_____________________________с целью_______________________________________________

(адрес переводимого помещения)

2. Жилое (нежилое) помещение ___________________________________________

(описание помещения: номер, этаж, год постройки)

3. Сведения о выполнении предварительных условий перевода в установленном порядке: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(описываются выполненные/невыполненные работы в соответствии с проектом и итоговый результат данной перепланировки)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилого) по адресу: ______________________________________________________________________

(назначение (адрес переводимого помещения) нового помещения)

считать завершенным. Перепланировка и (или) переустройство выполнена в соответствии с проектом____________________, выполненным ____________________________________.

(номер проекта) (название проектной организации)

Помещение после перепланировки соответствует требованиям, предъявляемым к нежилым (жилым) помещениям и может быть использовано в качестве нежилого (жилого) с соблюдением требований пожарной безопасности, санитарно-гигиенических, экологических и иных, установленные законодательством требований.

Председатель комиссии: ________________________

М.П. (подпись) (ф.и.о.)

Заместитель председателя комиссии:

_______________ ________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Секретарь комиссии:

_______________ _______________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены комиссии:

______________________ _______________________

(подпись) (ф.и.о.)

Собственник:

______________________ ________________________

(подпись) (ф.и.о.)