Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

Заявление
о переводе жилого (нежилого)
помещения в нежилое (жилое) помещение

от_____________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_____________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании права собственности, в связи с __________________________ __________________

(указать причину перевода)

______________________________________________________________________ ____

с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно прилагаемому проекту.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_____________202_ г.

по "___"____________202_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____по ____часов в _________дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

______________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

на _____ листах;

4) иные документы:

_____________________________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подпись лица, подавшего заявление

"___" ____________ 202__ г.

___________________________________________________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 202__г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов ________________ 202_ г. N _______________

Расписку получил ________________ 202_ г._____________________________

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		201		г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"			"		201		г.
	N

Расписку получил	"		"		201		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)