Приложение N 2. Заявление о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам"

Форма

Директору_______________________________ (Ф.И.О (последнее - при наличии) директора) _______________________________________ (название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу) родителя (законного представителя): Фамилия________________________________ Имя____________________________________ Отчество _______________________________ (при наличии) проживающего по адресу: город __________________________________ улица __________________________________ дом _________ корп. __________ кв. ________ телефон ________________________________ (при наличии) адрес электронной почты__________________ (при наличии). _________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) ____________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

заявление
о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной программе.

Прошу принять моего ребенка, ______________________________________________________________________________,

ФИО (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

______________________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________________________________________

на обучение в 20___/20___ учебном году по дополнительной общеобразовательной программе _____________________________________________

(название программы полностью)

______________________________________________________________________________,

реализуемой педагогом дополнительного образования ________________________

(ФИО (последнее - при наличии) педагога дополнительного образования)

с "___" _________________20___ года.

С Уставом_____________________________________________________,

(название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)

со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с дополнительными общеобразовательными программами, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся, режимом работы объединения, с правилами проведения приема на конкурсной основе ознакомлен(а).

В создании специальных условий для обучения по дополнительным общеобразовательным программам, при проведении вступительных испытаний

НУЖДАЮСЬ (НЕ НУЖДАЮСЬ).

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

(нужное подчеркнуть)

1. для граждан Российской Федерации:

копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или поступающего;

копию документа, подтверждающего установление опеки и попечительства (при необходимости);

иные документы по усмотрению родителей (законных представителей) ______________________________________________________.

2. для иностранных граждан или лиц без гражданства:

копию документа, подтверждающего родство заявителя(ей) (или законность представления прав ребенка);

копию документа, подтверждающего право ребенка на пребывание в Российской Федерации;

иные документы по усмотрению родителей (законных представителей)_____________________________________________________.

"___" _____________20___ г. ______________ _____________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)