Приложение N 8. Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе пациента из медицинских организаций на проведение КАГ и ЧКВ в РСЦ или ПСО, имеющие в структуре отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Приложение N 8
к Регламенту оказания медицинской помощи
пациентам с острым коронарным синдромом
и жизнеугрожающими нарушениями ритма
и проводимости сердца на территории
Свердловской области

Дата ___________ время ______________						N записи ________________
Запрашивающая медицинская организация:
Ф.И.О. врача запрашивающей МО/специальность:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения:				пол: жен муж
Номер страхового полиса:
Дата и время развития заболевания:
Диагноз /состояние (выбрать необходимое):				ОКС с подъёмом сегмента ST
ОКС без подъёма сегмента ST				Инфаркт миокарда (24-48 часов)
Нестабильная стенокардия, отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии				Ранняя постинфарктная стенокардия
Повторный ОКС у пациентов с ЧКВ или коронарным шунтированием в анамнезе				ОКС, осложненный острой сердечной недостаточностью, желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков
Количество баллов по шкале GRASE:
Анамнез, сопутствующая патология, эпидемиологический анамнез:
ТЛТ проведена: да/нет Если да, то указать препарат/дата/время
Наличие устного информированного согласие пациента на проведение КАГ: да/нет
Медикаментозная терапия:
Наличие противопоказаний к проведению КАГ (если одно из нижеперечисленных да, то перевод не показан):
1. Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием:
подозрение на инфекционное заболевание							да/нет
старческая деменция							да/нет
острый психоз							да/нет
средняя и тяжелая степени алкогольного опьянения							да/нет
2. Активное тяжелое кровотечение, тяжелая форма анемии							да/нет
3. Острая почечная недостаточность							да/нет
4. Геморрагический инсульт							да/нет
5. Наличие терминального состояния, резко ограничивающего ожидаемую продолжительность жизни							да/нет
6.Транспортировка невозможна в связи с тяжестью состояния обусловленной кардиогенным шоком, отеком лёгких и т.д.							да/нет
Относительные противопоказания:
1. Хроническая почечная недостаточность							да/нет
2. Сепсис, активный инфекционный процесс							да/нет
3. Лихорадка неясного генеза							да /нет
4. Геморрагический диатез или другие состояния, предрасполагающие к кровотечению на фоне антитромбоцитарной терапии							да/нет
5. Зафиксированная аллергическая реакция на контрастное вещество							да/нет
Анализы крови: Тропонин I/Т: +/-
Гемоглобин		Эритроциты			Лейкоциты		СОЭ
Тромбоциты		Креатинин			Глюкоза		МНО
Перевод на КАГ	показан / не показан
Комментарии:
Ф.И. О врача принимающей организации							Подпись: