Приложение N 4. Рекомендуемый алгоритм действий для врача/фельдшера бригады скорой медицинской помощи при выявлении на догоспитальном этапе ОКС без подъема сегмента ST

Приложение N 4
к Регламенту оказания медицинской помощи
пациентам с острым коронарным синдромом
и жизнеугрожающими нарушениями ритма
и проводимости сердца на территории
Свердловской области

Рекомендуемый алгоритм
действий для врача/фельдшера бригады скорой медицинской помощи при выявлении на догоспитальном этапе ОКС без подъема сегмента ST

1. В течение первых 10 минут:

1) сбор анамнеза;

2) измерение: ЧДД, ЧСС, АД, насыщения крови О2;

3) регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях с обязательной фиксацией даты и времени, передача ЭКГ в РСЦ или ПСО для расшифровки;

4) обеспечение внутривенного доступа;

5) мониторирование ЭКГ;

6) готовность к проведению дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации.

2. Купирование болевого синдрома:

- нитраты (начало терапии с сублингвальных (спреевых) форм до 3 доз с интервалом до 5 минут, далее парентеральное капельное введение нитроглицерина со скоростью 2-10 мг/час под контролем АД при отсутствии противопоказаний),

- при сохраняющемся болевом синдроме, вызванным ишемией миокарда, на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бетаадреноблокаторов показано введение наркотических анальгетиков внутривенно медленно дробно до купирования боли и создания комфорта для больного (препарат выбора - морфин в дозе 2 - 4 мг в/в каждые 5-15 минут).

3. Оксигенотерапия по показаниям (гипоксемия (SpO2 <90%) и/или клиника ОСН). Инсуфляция кислорода осуществляется с начальным потоком 2-4 л/мин с постепенным увеличением по SpO2.

4. Использование (-адреноблокаторов с учетом показаний и противопоказаний. Старт с внутривенного медленного введения препарата метопрололсукцинат под контролем АД и ЭКГ по 5 мг 2-3 раза до возможной суммарной дозы в 15 мг со скоростью 1-2 мг/мин с последующим переходом на препарат метопрололтартратр eros через 15 минут после последней инъекции.

5. Немедленный прием дезагрегантов (нагрузочная доза): ацетилсалициловая кислота - внутрь у ранее регулярно не принимавших - 150-300 мг (средняя доза 250 мг) разжевать и проглотить.

6. Введение антикоагулянтов и ингибиторов P2Y12 рецепторов: у пациентов с высоко вероятным диагнозом ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов, если к ним нет противопоказаний. В случаях, когда планируется раннее инвазивное лечение ОКС без подъема сегмента ST начинать использование ингибитора P2Y 12-рецептора тромбоцитов клопидогрела или тикагрелора рекомендуется после подтверждения диагноза ОКС без подъема сегмента ST, чтобы уменьшить риск геморрагических осложнений в случаях, когда подозрение на ОКС не подтвердится.

7. Симптоматическая терапия при наличии осложнений - нарушений ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия - до госпитализации в стационар.

8. Пациентам с неподтвержденным ОКС без подъема сегмента ST, требующим дифференциальной диагностики болевого синдрома в условиях стационара, проводится симптоматическая терапия и больной доставляется в медицинскую организацию. При отказе больного от эвакуации в стационар проводится симптоматическая терапия.

9. В случае ОКС без подъема сегмента ST у пациента группы очень высокого риска неблагоприятного исхода (см п. 11 в настоящем приложении) экстренная КАГ возможным последующим ЧКВ должна быть проведена в ближайшие 2 часа, маршрутизация осуществляется в соответствии со схемой, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5).

10. Пациент с ОКС без подъема сегмента ST доставляется в максимально короткие сроки в ПСО или кардиологическое отделение с ПИТ согласно схеме маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 6).

11. Очень высокий риск неблагоприятного исхода при ОКС без подъема сегмента ST:

1) нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

2) продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

3) угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

4) механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

5) острая сердечная недостаточность;

6) повторяющиеся динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно с преходящим подъемом сегмента ST.