Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
города Иркутска
от 27 января 2023 г.
N 007-20-047595/3

"Приложение N 3
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
группы жилых домов и жилого
микрорайона в городе Иркутске

                            Подписной лист

       по выходу из территориального общественного самоуправления

_________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального общественного самоуправления,

  микрорайон, квартал, улицы, номера группы жилых домов, на территории

    которых организуется территориальное общественное самоуправление)

     Мы,    нижеподписавшиеся,  подтверждаем  выход  из  территориального

общественного самоуправления

_________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального общественного самоуправления,

  микрорайон, квартал, улицы, номера группы жилых домов, на территории

    которых организуется территориальное общественное самоуправление)

     Ставя    свою   подпись  в  настоящем  подписном  листе,  каждый  из

нижеподписавшихся    дает  согласие  инициативной  группе  по  выходу  из

территориального общественного самоуправления в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  на обработку своих персональных данных без использования средств

автоматизации,   а    именно    совершение   действий,    предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  указанного  Федерального  закона,  со  сведениями  о

фамилии, имени, отчестве  (при  наличии),  дате  рождения,  адресе  места

жительства   для   целей   выхода   из   территориального   общественного

самоуправления;  предоставление  инициативной    группой   по  выходу  из

территориального общественного самоуправления  указанных  сведений органу

территориального общественного  самоуправления,  территориальному  органу

администрации города Иркутска. Настоящее  согласие  действует  со дня его

подписания  до дня отзыва в  письменной  форме.  Права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес

                               места жительства, серия и номер паспорта

                              лица, осуществляющего сбор подписей, дата

                                            подписания)".

Председатель Думы города Иркутска

Е.Ю. Стекачев