Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на модернизацию региональных театров юного зрителя и театров кукол путем их капитального ремонта на финансовое обеспечение затрат на капитальный ремонт объекта культурного наследия федерального значения "Дом науки, 1912 г., арх. Крячков А.Д." по адресу: г. Томск, пл. Соляная, 4

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия
предоставления областному
государственному автономному
учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников
истории и культуры" субсидии
из областного бюджета на модернизацию
региональных театров юного зрителя
и театров кукол путем их капитального
ремонта на финансовое обеспечение
затрат на капитальный ремонт объекта
культурного наследия федерального значения
"Дом науки, 1912 г., арх. Крячков А.Д."
по адресу: г. Томск, пл. Соляная, 4

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на модернизацию региональных театров юного зрителя и театров кукол путем их капитального ремонта на финансовое обеспечение затрат на капитальный ремонт объекта культурного наследия федерального значения "Дом науки, 1912 г., арх. Крячков А.Д." по адресу: г. Томск, пл. Соляная, 4
на ___________ 20__ г.

Наименование учредителя _______________________________

Наименование учреждения _______________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N пп	Наименование показателя	Единица измерения	Установлено соглашением	Фактически достигнуто	Отклонение	Причины отклонения (неисполнения)
1	Результат предоставления субсидии - __________
2	Показатели, необходимые для достижения результата предоставления субсидии:
2.1.
2.2.

Исполнитель:

__________	/	_______________________	/
(подпись)		(фамилия, имя, отчество,

Руководитель учреждения

__________	/	_______________________	/
(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)
МП