Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Балашовского муниципального района Саратовской области от 13 февраля 2023 г. N 44-п "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламной конструкции" на территории Балашовского муниципального района Саратовской области
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"
Форма заявления о предоставлении услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
кому:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, осуществляющего
выдачу разрешения на размещение объекта)
от кого:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(полное наименование, ИНН,
ОГРН юридического лица, ИП)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(контактный телефон, электронная почта,
почтовый адрес)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего личность,
контактный телефон, адрес электронной почты,
адрес регистрации, адрес фактического
проживания уполномоченного лица)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(данные представителя заявителя)
Заявление
о предоставлении услуги "Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"
исх. N _____________ от "___" ___________ 202__ г.
Тип рекламной конструкции: _________________________________________
Площадь информационного поля и его габариты ________________________
Место установки рекламной конструкции: _____________________________
Срок, на который испрашивается разрешение __________________________
Данные о заявителе:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
(паспортные данные/наименование юр. лица, данные о его гос. регистрации)
Юридический и фактический адрес ____________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Ф.И.О. руководителя ________________________________________________
Ф.И.О. исполнителя _________________________________________________
Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества, к
которому присоединяется рекламная конструкция, указанный в частях 6 - 7
статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе",
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О./паспортные данные/наименование юр. лица,
данные о его гос. регистрации)
_________________________________________________________________________
(реквизиты правоустанавливающих документов)
Размещение согласовано _____________________________________________
(подпись собственника (владельца) имущества,
к которому присоединяется рекламная конструкция)
Сведения об аффилированных лицах (часть 5.3 статьи 19 Федерального
закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе") _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о действующих разрешениях на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заявителя __________________________
Перечень прилагаемых документов:
1) лист согласования о предоставлении услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции" от "___" ___________
202__ г.;
2)...
3)...
________________________/___________________ "_____" _________ 202__ г.
(фамилия, имя, отчество (подпись заявителя/ (дата)
/наименование заявителя) представителя)
Лист согласования
о предоставлении услуги "Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"
исх. N _____________ от "___" ___________ 202__ г.
Адрес рекламной конструкции _____________________________________________
Тип рекламной конструкции _______________________________________________
Количество сторон конструкции ___________________________________________
Площадь информационного поля и его габариты _____________________________
Срок эксплуатации рекламной конструкции _________________________________
Наличие подсветки _______________________________________________________
(без подсветки, внутренняя или внешняя подсветка)
СОГЛАСОВАНО:
Отдел архитектуры и градостроительства администрации Балашовского
муниципального района Саратовской области:
___________________________ _______________ _____________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"Балашовмежрайгаз" филиал-трест ОАО "Саратовоблгаз":
___________________________ _______________ _____________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Балашовский МУЭС ___________________________________________________
___________________________ _______________ _____________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Иные заинтересованные организации : ________________________________