Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку и условиям

В КОГКУ "______________________________ _____________________________________" от ____________________________________ ______________________________________ _____________________________________, проживающего(ей) по адресу: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ дата рождения телефон: _________________, паспорт: серия _______ N _______________, дата выдачи ___________________________, кем выдан ____________________________, ______________________________________ ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением Правительства

Кировской области от  07.10.2022  N 548-П  "О  дополнительной  социальной

поддержке  членов  семей  граждан,  призванных  на  военную     службу по

мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации" ежемесячную денежную

выплату на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме.

     Сведения о членах семьи, зарегистрированных по месту жительства

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Дата рождения
1
2
3

     Гражданин, на основании данных которого  запрашивается  данная  мера

социальной поддержки (далее - МСП) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, статус (отец,

   мать, усыновитель, опекун, попечитель), зарегистрирован по адресу,

                        паспортные данные, СНИЛС)

     Ежемесячную денежную выплату прошу  производить  (нужное  отметить):

через кредитно-финансовую организацию ___________________________________

                                            (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                  (номер счета)

через отделение почтовой связи __________________________________________

                                            (номер отделения)

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     Обо всех изменениях, влияющих на предоставление  МСП,  в  том  числе

дату окончания периода  прохождения  мобилизованным  гражданином  военной

службы по мобилизации, обязуюсь в течение  10  рабочих  дней   сообщить в

орган социальной защиты населения по месту жительства.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  ври

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. ________________/________________________/

                                   (подпись)          (расшифровка)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист __________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.