Приложение N 1. Заявка на предоставление гранта в форме субсидии некоммерческой организации в целях финансового обеспечения затрат, связанных с реализацией социально значимого проекта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий
некоммерческим организациям (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений)
в целях финансового обеспечения затрат,
связанных с реализацией социально значимых проектов

                                                                    Форма

                                 Заявка

           на предоставление гранта в форме субсидии некоммерческой

             организации в целях финансового обеспечения затрат,

             связанных с реализацией социально значимого проекта

                              1. О проекте

Грантовое направление, которому соответствует деятельность по проекту *
	Следует выбрать грантовое направление из списка номинаций (приоритетных направлений), соответствующее одному из видов деятельности НКО, предусмотренных статьей 2 Закона Тамбовской области от 26.05.2011 N 14-З "О государственной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в Тамбовской области", указанных в объявлении о проведении Отбора.
Тематика грантового направления, которому соответствует деятельность по проекту
	Можно выбрать тематику грантового направления из списка
Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант *
	(не более 300 символов) Название проекта следует писать без кавычек с заглавной буквы и без точки в конце. После подачи заявки название проекта изменить нельзя.
Краткое описание проекта (деятельности в рамках проекта) *
	(не более 3000 символов) Текст краткого описания будет общедоступным (в том числе в форме публикаций в СМИ и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"). Для экспертов, оценивающих заявку, это поле должно содержать емкий и исчерпывающий ответ на вопрос: "Что и для кого заявитель хочет сделать, на какую работу запрашивает грант?".
Полное описание проекта, презентация проекта
	При заполнении заявки по желанию заявителя можно загрузить более подробное описание и (или) презентацию проекта. Можно прикрепить не более 5 файлов. Размер файла не должен быть больше 10 мегабайт. Формат файла - только pdf.
Видео о проекте
	При наличии видеоматериалов о проекте Вы можете указать ссылку. Можно указать до 3 ссылок.
Теги (ключевые слова, характеризующие деятельность по проекту)
	Всего можно добавить не более 10 тегов. Наличие тега не обязательно.
География проекта*
	(не более 1000 символов) Следует перечислить только те населенные пункты и территории, где непосредственно будут проводиться мероприятия проекта и (или) где находятся представители целевых групп, с которыми запланировано взаимодействие в рамках мероприятий проекта.
Дата начала реализации проекта *
	(ДД.ММ.ГГГГ) Реализация проекта за счет гранта должна начинаться не ранее даты заключения Соглашения.
Дата окончания реализации проекта *
	(ДД.ММ.ГГГГ) Реализация проекта за счет гранта должна завершиться не позднее даты, указанной в Соглашении.
Целевые группы проекта *
	(не более 200 символов) Введите один или несколько вариантов. Следует указать одну или несколько целевых групп - людей, на решение или смягчение проблемы которых направлен проект. Необходимо указать только те категории людей, с которыми действительно будет проводиться работа в рамках проекта. Например, типичная ошибка - указать слишком общую формулировку "Дети и подростки" (включающую как детей от 0 до 7 лет, так и подростков от 15 до 18 лет), когда проект направлен только на школьников выпускных классов. Целевая группа должна быть обозначена максимально конкретно. Важно включить в формулировку все, что будет точнее ее описывать, например: возраст, социальное положение, интересы, территорию проживания. Как правило, основная целевая группа в проекте одна.
Описание проблемы целевой группы, обоснование социальной значимости проекта *
	(не более 5000 символов) Следует подробно описать проблему целевой группы, которую планируется решить в рамках проекта. Если целевых групп несколько - необходимо описать проблему каждой из них. Рекомендуем придерживаться следующего плана: 1. Каких людей касается проблема? Коротко описать целевую группу: ее состав и количество представителей на конкретной территории реализации проекта. 2. В чем заключается проблема? Важно описать, что сейчас не устраивает конкретную целевую группу и каковы причины существования этой проблемы. 3. Привести результаты собственных исследований целевой группы: наблюдения, опросы, интервью, а также результаты сторонних исследований со ссылками на источники. При наличии - положительные отзывы (рекомендации) представителей научного сообщества (специалистов), являющихся признанными экспертами в отраслях науки (социальных сферах, направлениях социального проектирования), имеющих непосредственное отношение к проблематике проекта. 4. Указать (при наличии) конкретные цитаты из СМИ, выдержки из официальной статистики, сведения от органов власти, которые касаются выбранной целевой группы на выбранной территории, обязательно сопроводив информацию ссылками на источники. 5. Присутствует ли вероятность негативных последствий для состояния представителей целевой группы проекта в случае отказа от реализации проекта
Цель проекта *
		(не более 600 символов) Цель должна быть напрямую связана с целевой группой, направлена на решение или смягчение заявленной социальной проблемы этой группы и достижима к моменту завершения проекта. Важно убедиться, что достижение цели можно будет измерить количественными и качественными показателями, указанными в соответствующих полях заявки. Следует избегать общих фраз, формулировка должна быть максимально конкретной.
Ожидаемые результаты проекта*	Необходимо самостоятельно сформулировать результаты, связанные с целевыми группами и выявленной социальной проблемой.
	Целевые группы		Количественные результаты		Качественные результаты и способы их измерения
			Наименование показателя	Значение
Количественные результаты *	В графе "Наименование показателя" необходимо определить группы людей в связке с ожидаемыми положительными изменениями для них по итогам реализации проекта, и указать их планируемое количество в графе "Значение". Например, "Учащиеся 10 - 11 классов школ района, определившиеся с выбором профессии", "Дети города N с ограниченными возможностями здоровья по зрению, воспользовавшиеся оцифрованными материалами по краеведению". Важно проследить, чтобы общее количество людей, указанных в данном разделе, соответствовало суммарному количеству людей, указанных в графе "Ожидаемые результаты" раздела "Календарный план".
Задачи проекта *
	(не более 300 символов) Следует перечислить только те задачи, которые будут способствовать достижению цели проекта.
	Важно обеспечить логическую связь между задачами и причинами проблем целевых групп. Наряду с задачами должны быть указаны возможные риски и предусмотрены меры по их предотвращению и нивелированию. Как правило, задачами проекта являются шаги по устранению выявленных причин. Каждую задачу необходимо указать в отдельном поле. Важно не путать задачи с мероприятиями проекта.
Партнеры проекта	Партнер					Вид поддержки

	(не более 300 символов) По желанию заявителя можно указать до 10 партнеров проекта (организаций и (или) физических лиц), которые готовы оказать информационную, консультационную, организационную, материальную и (или) иную поддержку реализации проекта. Следует выбрать вид поддержки из списка или ввести свой вариант. По желанию заявителя для каждого партнера можно прикрепить скан документа (письма, соглашения и др.), содержащего информацию о роли и конкретных формах участия партнера в реализации проекта. Размер файла не должен быть больше 10 мегабайт. Формат файла (на выбор): pdf, jpeg, jpg, tiff, png.
Как будет организовано информационное сопровождение проекта *
	(не более 1000 символов) Следует указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий в СМИ и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (рекомендуется не менее чем в трех информационных источниках).
Дальнейшее развитие проекта
	(не более 2500 символов) По желанию заявителя можно привести планы по реализации проекта после завершения грантового финансирования и указать отложенный социальный эффект.
Источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем
	(не более 500 символов) По желанию заявителя можно указать предполагаемые источники ресурсного обеспечения реализации проекта после завершения грантового финансирования.

                    1. Руководитель проекта

Должность руководителя проекта в организации-заявителем*
	(не более 300 символов)
Статус подтверждения данных пользователя на портале "Созидатели"	(Автоматически указывается соответствующий статус)
ФИО руководителя проекта*
Дата рождения*	(ДД.ММ.ГГГГ)
Электронная почта*
Рабочий телефон*
Мобильный телефон*
Образование*	основное общее (9 классов); среднее общее (11 классов); среднее профессиональное; незаконченное высшее;
	высшее; более одного высшего.
	(В данном поле также указывается отметка об ученой степени - при наличии)
Образовательные организации и специальности	Образовательная организация: Специальность: Год начала: Год окончания:
	По желанию заявителя можно указать информацию об образовании (не более 5 образовательных организаций).
Опыт работы *	Организация: Должность: Год начала: Год окончания:
	Следует указать не более 10 последних мест работы руководителя проекта. При отсутствии опыта работы указать "нет опыта".
Дополнительные сведения
	(не более 2500 символов) В случае наличия опыта участия в реализации аналогичных по содержанию и масштабам проектов, поддержанных Фондом-оператором президентских грантов по развитию гражданского общества или Президентским фондом культурных инициатив, информация об этом указывается в данном поле. Также в этом поле можно указать дополнительную информацию о достижениях, добавить ссылки на публикации и другие материалы, а также указать любую информацию, которая поможет экспертам конкурса убедиться в наличии опыта, достаточного для того, чтобы успешно справиться с заявленной ролью в команде проекта.
Рекомендации, письма, отзывы, характеристики
	По желанию заявителя можно загрузить до 5 документов и (или) файлов, отражающих публичную или экспертную оценку компетенций руководителя проекта. Размер файла не должен быть больше 10 мегабайт. Формат файла (на выбор): pdf, jpeg, jpg, tiff, png.
Ссылка на профили в социальных сетях
	(не более 1000 символов) Данное поле можно оставить пустым. По желанию заявителя в этом поле можно указать ссылки на профили в социальных сетях (не более 5 ссылок).

                      2. Команда проекта

     В данном разделе следует заполнить нижеприведенную форму на  каждого

ключевого члена  команды проекта. Как правило, указывается 5 - 7 ключевых

членов команды. Всего можно добавить до 15 членов команды.

Должность или роль участника в заявленном проекте *
	(до 300 символов)
Статус подтверждения данных пользователя на портале "Созидатели"	Автоматически указывается соответствующий статус При выборе заполнения вручную (не на портале "Созидатели") в форме заявки появятся дополнительные поля:
ФИО члена команды*
Образование*	основное общее (9 классов); среднее общее (11 классов); среднее профессиональное; незаконченное высшее; высшее; более одного высшего.
	(Примечание: из предложенного списка выберите уровень образования).
Образовательные организации и специальности	Образовательная организация: Специальность: Год начала: Год окончания:
	(По желанию заявителя можно указать информацию об образовании - не более 5 образовательных организаций).
Опыт работы*	Организация: Должность: Год начала: Год окончания:
	Следует указать не более 10 последних мест работы члена команды. При отсутствии опыта работы указать "нет опыта".
Дополнительные сведения
	(не более 2500 символов) В случае наличия опыта участия в реализации аналогичных по содержанию и масштабам проектов, поддержанных Фондом-оператором президентских грантов по развитию гражданского общества или Президентским фондом культурных инициатив, информация об этом указывается в данном поле.
	Также в этом поле можно указать дополнительную информацию о достижениях, добавить ссылки на публикации и другие материалы, а также указать любую информацию, которая поможет экспертам конкурса убедиться в наличии опыта, достаточного для того, чтобы успешно справиться с заявленной ролью в команде проекта.
Ссылки на профили в социальных сетях
	(не более 1000 символов) Данное поле можно оставить пустым. По желанию заявителя в этом поле можно указать ссылки на профили в социальных сетях (не более 5 ссылок).

                    3. Организация-заявитель

ОГРН *
ИНН *
КПП *
Дата регистрации организации *
Полное наименование организации *
	Следует указать полное наименование организации в точном соответствии с ее уставом.
Сокращенное наименование организации *
	Следует указать сокращенное наименование организации (если имеется) в точном соответствии с ее уставом.
Адрес (место нахождения) организации *
	Следует указать адрес организации, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (юридический адрес).
Фактическое место нахождения организации *
	Следует указать фактический адрес организации, включая почтовый индекс.
Адрес для направления организации юридически значимых сообщений *
	Следует указать адрес организации (с почтовым индексом), по которому организации можно направлять юридически значимые сообщения и документы.
Руководитель организации *
	Указывается Ф.И.О. и должность руководителя организации, а также делается отметка о том, совпадают ли данные с данными ЕГРЮЛ.
Дата рождения руководителя *
	(ДД.ММ.ГГГГ)
Основные виды деятельности организации*	Социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан; подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев; оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам; охрана окружающей среды и защита животных; охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений; оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина; профилактика социально опасных форм поведения граждан; благотворительная деятельность, а также деятельность в области организации и поддержки благотворительности и добровольчества (волонтерства); деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности; развитие территориального общественного самоуправления; деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации; развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации; работа с детьми и молодежью, защита семьи, детства, материнства и отцовства; проведение общественной экспертизы нормативных правовых актов области и проектов нормативных правовых актов области, содействие охране общественного правопорядка; формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению; участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ; деятельность по оказанию помощи безнадзорным животным; деятельность по организации и проведению научно-исследовательских работ, изучению общественного мнения по проблемам развития институтов гражданского общества, повышения гражданской активности населения, определения состояния и тенденций в сфере межэтнических и межрелигиозных отношений, выявления уровня конфликтогенности и конфликтогенных факторов; деятельность по оказанию информационной, консультационной и методической поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, а также обобщению и распространению их лучших практик; проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества; социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов; мероприятия по медицинской реабилитации и социальной реабилитации, социальной и трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ; содействие повышению мобильности трудовых ресурсов; увековечение памяти жертв политических репрессий; участие в мероприятиях по оказанию паллиативной медицинской помощи; строительная деятельность с привлечением студенческих отрядов
	Следует указать не более 10 видов деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с ее уставом, путем выбора из списка и (или) ввода своих вариантов.
Дополнительные документы об организации	По желанию заявителя можно загрузить до 5 файлов в формате pdf, отражающих дополнительную информацию об организации. Размер файлов не больше 10 мегабайт.
Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация	Алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей; беженцы; ветераны; дети и подростки; женщины; лица без определенного места жительства; лица с тяжелыми заболеваниями; лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию; лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций; лица, пострадавшие от насилия; лица, содержащиеся в местах лишения свободы; лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды; люди с ограниченными возможностями здоровья; мигранты; многодетные семьи; молодежь и студенты; онкобольные; пенсионеры; свой вариант:
	По желанию заявителя выбрать один или несколько вариантов из списка и (или) вписать свой вариант целевой группы.
География организации *
	(не более 1000 символов)
	Следует указать территории, на которых осуществлялась деятельность организации (вся страна, один или несколько федеральных округов, регионов или муниципалитетов).
Контактный телефон организации *
	Следует указать номер телефона, по которому можно связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети Интернет.
Адрес электронной почты для направления организации юридически значимых сообщений *
	(не более 300 символов) Следует указать адрес электронной почты, по которому организации можно направлять юридически значимые сообщения и документы.
Адрес электронной почты для внешних коммуникаций *
	Следует указать адрес электронной почты, по которому журналисты и другие заинтересованные лица могут связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Веб-сайт *
	Если у организации нет сайта, следует написать "нет".
Группы в соц. сетях
	(не более 1000 символов) В данном поле необходимо указать группы организации в социальных сетях. Если у организации таких групп нет, следует написать "нет". Данное поле не обязательно для заполнения.
Участие (членство) в других некоммерческих организациях
	По желанию заявителя можно поставить отметку, чтобы сообщить об участии (членстве) в других некоммерческих организациях и указать наименования и адреса таких организаций.
Участие в коммерческих организациях
	По желанию заявителя можно поставить отметку, чтобы сообщить об участии в коммерческих организациях и указать наименования и адреса таких организаций.
Количество штатных работников *
	Следует указать количество штатных работников организации на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки. Если организация еще не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, указать цифру 0 (ноль).
Количество добровольцев
	Заполняется по желанию заявителя. Можно указать количество добровольцев организации за календарный год, предшествовавший году подачи заявки.
Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические ресурсы
Помещение
	(не более 300 символов) Указывается назначение помещения, площадь в квадратных метрах и вид права использования (аренда, безвозмездное пользование, собственность, фактическое предоставление).
Оборудование
	(не более 2500 символов)
Другое
	(не более 2500 символов)
Публикации в СМИ:
	(не более 1000 символов)

                         4. Календарный план

Дата начала реализации проекта *
	(ДД.ММ.ГГГГ) Реализация проекта за счет гранта должна начинаться не ранее даты, указанной в Соглашении.
Дата окончания реализации проекта *
	(ДД.ММ.ГГГГ.) Реализация проекта за счет гранта должна завершиться не позднее даты, указанной в Соглашении.

     Следует  перечислить  все  мероприятия  в  рамках  проекта,  которые

запланированы  для  выполнения  каждой из поставленных задач и достижения

цели проекта.

     В каждом мероприятии должны быть:

     содержание  и  место  проведения  -  подробная информация о том, что

именно  будет  происходить, для какой целевой группы это предназначено, а

также  сведения  о том, где конкретно будет проведено мероприятие (если в

проекте    несколько    целевых    групп,   то  мероприятия  должны  быть

предусмотрены для каждой из них);

     перечисление используемых методов и способов достижения результатов;

     время   проведения  -  в  какой  конкретно  временной  период  будет

проходить  мероприятие  (не  рекомендуется  указывать  в качестве времени

проведения мероприятия "в течение всего проекта");

     ожидаемый  результат  -  это  ответы  на вопросы "Что будет сделано?

Сколько?",    "Что    изменится?    Как?",    "Запланировано  ли  участие

представителей целевых групп и в каком количестве?".

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие, его содержание, место проведения	Дата начала	Дата окончания	Ожидаемые результаты
1	2	3	4	5	6

     Задачи переносятся  из раздела "О проекте". Указание  в  календарном

плане иных  задач,  помимо  указанных  ранее  в  разделе  "О проекте", не

допускается.

                             5. Бюджет

N п/п		Наименование статьи	Общая стоимость (руб.)	Финансирование / Софинансирование (если имеется) (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)
1		2	3	4	5
1.		Выплата заработной платы
		Выплата заработной платы задействованным в реализации проекта работникам организации за время участия в проекте, включая НДФЛ (за исключением выплаты денежных премий сотрудникам организации, выплаты ежегодного оплачиваемого отпуска сотрудникам организации, а также выплаты по больничным листам сотрудникам организации)
	Должность
	Оплата услуг физических лиц, являющихся исполнителями по гражданско-правовому договору, привлекаемых к реализации проекта, за время участия в проекте
2.	Страховые взносы
	Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, начисленных на заработную плату работников за время участия в проекте
	Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, начисленных на оплату услуг физических лиц, являющихся исполнителями по гражданско-правовому договору, привлекаемых к реализации проекта, за время участия в проекте
3.	Командировочные расходы, а также аналогичные расходы по гражданско-правовым договорам				X
4.	Приобретение связанных с реализацией проекта товаров, работ и услуг, необходимых для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	Офисные расходы (компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы)				X
	Услуги банка				X
	Услуга электронного документооборота				X
	Услуги связи (в том числе почтовые отправления)				X
	Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы, необходимые для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	Расходы на проведение мероприятий, необходимые для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	Прочие прямые расходы, необходимые для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	Оплата услуг по разработке и поддержке сайтов, информационных систем и иные аналогичные расходы, необходимых для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иные аналогичные расходы необходимых для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
5.	Арендные платежи за пользование помещениями, земельными участками и оборудованием, используемыми при реализации проекта
	Аренда нежилого помещения, необходимого для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	Аренда специализированного оборудования и инвентаря, необходимых для непосредственного осуществления мероприятий проекта за время реализации проекта
	ИТОГО

     Способ направления уведомления о предоставлении гранта и об отказе в

 предоставлении гранта с указанием причин отказа (на выбор):

     факсимильная связь - ________________________________ (номер факса);

     почтовая связь - _____________ (почтовый адрес с указанием индекса);

     электронная почта - _____________________ (адрес электронной почты).

     Сведения об организации, необходимые для заключения Соглашения:

     ОГРН _______________________________________________________________

     место нахождения (юридический адрес) _______________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     реквизиты  расчетного  счета,  открытого   получателем   гранта    в

учреждении    Центрального  банка  Российской  Федерации  или  российской

кредитной организации - наименование кредитного учреждения ______________

     БИК ________________________________________________________________

     N расчетного счета _________________________________________________

     N корреспондентского счета _________________________________________

     При подаче настоящей заявки участник Отбора подтверждает:

     согласие  с  условиями  и  Порядком  предоставления  грантов в форме

субсидий  некоммерческим  организациям  (за  исключением  государственных

(муниципальных)  учреждений)  в  целях  финансового  обеспечения  затрат,

связанных с реализацией социально значимых проектов;

     актуальность  и  достоверность  информации, представленной в составе

настоящей заявки;

     отсутствие в настоящей   Заявке  информации,  использование  которой

нарушает требования законодательства;

     отсутствие в настоящей заявке персональных данных, предоставление  и

обработка   которых  нарушает  права   и   законные   интересы   субъекта

персональных данных;

     подлинность  предоставляемых  для получения субсидии документов и их

заверенных копий.

     При подаче настоящей Заявки участник Отбора дает согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации  об  участнике  Отбора, о подаваемой Заявке и иной

информации об участнике Отбора, связанной с Отбором;

     осуществление  проверок  соблюдения порядка и условий предоставления

грантов  участником  Отбора,  а  также  лицами,  получающими  средства на

основании  договоров,  заключенных  с участником Отбора в рамках проекта,

на реализацию которого запрашивается грант;

     передачу  и  обработку  персональных  данных  (для  физических  лиц,

указанных   в  Заявке)  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Дата подачи "____" __________ 20___ г.         ___________/______________

                                                (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                 м.п. (при наличии)

------------------------------

^*- _{Поле, обязательное для заполнения}

------------------------------