Приложение N 3. Заявление об отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата и о получении нового государственного жилищного сертификата

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной выплаты
на приобретение жилых помещений жителям
города Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Амурской области

Регистрационный номер ______________

Дата регистрации "__"_____________ 20__ года

                                                  В министерство жилищно-

                                                  коммунального хозяйства

                                                  Амурской области

                              Заявление

    об отказе от ранее выданного государственного жилищного

       сертификата и о получении нового государственного

                       жилищного сертификата

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                               (наименование)

_________________________________________________________________________

          (реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

отказываюсь от ранее выданного мне государственного жилищного сертификата

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты сертификата: номер, дата выдачи, кем выдан)

с  согласия  всех  членов  семьи, указанных в нем, в  связи   с   выбором

постоянного    места  жительства  на  территории  Амурской  области  и  в

соответствии    с    Порядком    предоставления   социальной  выплаты  на

приобретение  жилых  помещений  жителям города Херсона и части Херсонской

области,  вынужденно  покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

в    экстренном    массовом   порядке  на  территорию  Амурской  области,

утвержденным    постановлением    Правительства    Амурской   области  от

_______________ N  ______ (далее - Порядок), прошу выдать государственный

жилищный  сертификат  для приобретения жилого помещения (жилых помещений)

на территории Амурской области.

     В  целях  расчета  размера социальной выплаты на приобретение жилого

помещения сообщаю сведения о членах моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

2) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

3) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

4) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

5) _____________________________________________________________________.

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

     О принятом решении по итогам рассмотрения  данного  заявления  прошу

уведомить _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать способ направления информации (по почтовому

                адресу/по адресу электронной почты)

     Государственный  жилищный  сертификат прошу направить по электронной

почте,  указанной  в настоящем заявлении, или выдать на бумажном носителе

в      государственном    автономном    учреждении    Амурской    области

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных        услуг        Амурской      области"    (министерстве

жилищно-коммунального хозяйства Амурской области).

           (нужное подчеркнуть)

     С  условиями  использования государственного жилищного сертификата и

социальной  выплаты  на  приобретение  жилого  помещения,  установленными

Порядком, ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

________________   ______________   ____________________________

       (дата)          (подпись)             (расшифровка)