Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения по договору
социального найма" на территории города Нягани

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_____________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

1. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи,

4. Состою в браке

Супруг:

________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата ___________________

место регистрации ________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ _______________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ ____________________

дата _________________________________________________________________

место регистрации _____________________________________________________

Степень родства ______________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ______________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан:

______________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".".