Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку включения дворовой территории
многоквартирного дома и общественной
территории в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды
муниципального образования город Шимановск
на 2018 - 2025 годы"

                                 Заявка                                 

                    на участие многоквартирного дома                    

            в благоустройстве прилегающей дворовой территории            

     1. Адрес многоквартирного дома:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Информация об иных многоквартирных домах:

     В    случае    если  дворовая  территория  объединяет  два  и  более

многоквартирных дома, указываются адреса домов.

     1. Адрес многоквартирного дома:_____________________________________

     2. Адрес многоквартирного дома:_____________________________________

     3. Адрес многоквартирного дома:_____________________________________

     3.  Информация об объектах социальной инфраструктуры непосредственно

вблизи  дворовой  территории (школьные (дошкольные учреждения), магазины,

др.):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4.   Дата  проведения  собрания  собственников  жилых  помещений  по

принятию    решения  о  включении  дворовой  территории  в  муниципальную

программу    "Формирование  современной  городской  среды  муниципального

образования город Шимановск на 2018 - 2025 годы".

_________________________________________________________________________

     5. Наличие технической, проектной-сметной документации:

_________________________________________________________________________

     6. Участие населения в проекте:

_________________________________________________________________________

     7. Информация о заявителе:

     Должность    (нужное    подчеркнуть):    председатель  совета  дома,

председатель товарищества собственников жилья, другое (указать) _________

_________________________________________________________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

     6. Заявку принял:

     Заполняется  сотрудниками  Администрации  муниципального образования

г. Шимановск.

     Занимаемая должность: ______________________________________________

     ФИО (полность): ____________________________________________________

     Дата: "____" _______________ 20__ год

     Подпись: __________________