Приложение 2. Акт возврата технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и вспомогательных средств для ухода по договору безвозмездного пользования

Приложение 2
к договору N ____
безвозмездного пользования
техническими средствами
реабилитации, вспомогательными
устройствами и вспомогательными
средствами для ухода в рамках
реализации пилотного проекта по
созданию системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами
от "____" _______ 20 ___ г.

                                    АКТ

  возврата технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и

     вспомогательных средств для ухода по договору безвозмездного

                            пользования N _________

                     от "______" ____________ 20__года.

г. Тюмень                                   "___" ______________20____ г.

     Гражданин (ка)_____________________________________________________,

именуемый (ая) в дальнейшем "Получатель", действующий   (ая)   от  своего

имени/в интересах

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения

с одной стороны, и ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице _____________________________

________________________________________________________________________,

действующего на основании ____________________________, с другой стороны,

вместе именуемые в дальнейшем "Стороны",     составили  настоящий  Акт  о

нижеследующем:

     1. Получатель  возвращает,  а   Учреждение    принимает  техническое

средство   реабилитации,  вспомогательное  устройство  и  вспомогательное

средство для ухода:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и описание предмета проката)

в количестве _________ шт.

     2.  Указанное  техническое  средство  реабилитации,  вспомогательное

устройство   и  вспомогательное  средство  для  ухода  возвращено  в  том

состоянии, в котором оно было получено, с учетом нормального износа.

     (если   Получатель  возвращает  техническое  средство  реабилитации,

вспомогательное   устройство  и  вспомогательное  средство  для  ухода  с

неисправностями    (поломками,   дефектами)  или  с  неполным  комплектом

принадлежностей то следует выбрать другую редакцию п. 2)

     2.  Указанное  техническое  средство  реабилитации,  вспомогательное

устройство  и  вспомогательное средство для ухода осмотрено Учреждением и

принято в состоянии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается фактическое состояние технического средства реабилитации,

   вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода на

 момент возврата, например, в рабочем состоянии с видимыми повреждениями

                (с указанием их характеристик) и др.).

     3.  Претензии  Учреждения  к  фактическому  состоянию  возвращенного

технического    средства   реабилитации,  вспомогательного  устройства  и

вспомогательного средства для ухода _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(приводится информация о наличии или отсутствии претензий Учреждения при

 возврате технического средства реабилитации, вспомогательного устройства

             и вспомогательного средства для ухода, например,

                       не имеются или прилагаются).

     4. Настоящим Актом Стороны подтверждают, что переданные  технические

средства реабилитации, вспомогательные устройства и средства   для  ухода

возвращены в исправном (неисправном), рабочем (нерабочем) состоянии.

     5. Договор N _________ от "_____" _________ 20 _года расторгается по

соглашению сторон.

     6. Стороны заявляют, что каких-либо претензий друг к другу не имеют.

     Вариант.

     Учреждение имеет следующие претензии к Получателю: ________________.

     Получатель имеет следующие претензии к Учреждению :________________.

     7. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих    одинаковую

силу, по одному для каждой из Сторон.

Учреждение	Получатель
	ФИО
	Паспорт серия
	Выдан
	Адрес регистрации
	Адрес фактического проживания
	Телефон
Подпись ___________ /_____________/	Подпись___________ /_____________/
М.П.