Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение 1
к регламенту

                                                                    Форма

                            В администрацию МО ГП "Город Малоярославец"

                            Калужской области

                           от ___________________________________________

                           (для физического лица - фамилия, имя, отчество

                           (при    наличии),    реквизиты      документа,

                            удостоверяющего     его     личность,   адрес

                            регистрации по месту жительства;

                            Для юридического  лица - наименование,  место

                            нахождения,  организационно-правовая  форма и

                            сведения   о   государственной  регистрации в

                            ЕГРЮЛ)

                            _____________________________________________

                            (контактный  телефон, адрес электронной почты

                            (при    наличии),    почтовый    адрес    для

                             направления результата услуги)

                             в лице (в случае представительства) ________

                             ____________________________________________

                            (фамилия,    имя,    отчество  (при наличии),

                             наименование   и  реквизиты   документа,  на

                             основании которого он действует)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

  находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных

                     участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование ________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка

_________________________________________________________________________

             и кадастровый номер земельного участка (при наличии))

предполагаемые цели использования _______________________________________

(указать  цели,  предусмотренные пп.1-3 п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

либо объект (ы),  определенный  пп.6 п. 1 ст. 39.33   Земельного  кодекса

Российской Федерации за исключением  размещения  нестационарных  торговых

объектов и рекламных конструкций, виды которых установлены Постановлением

Правительства Российской Федерации  от 03.12.2014 N 1300 "Об  утверждении

перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях

или земельных участках, находящихся в  государственной  или муниципальной

собственности,   без  предоставления  земельных  участков и  установления

сервитутов")

на срок _________________________________________________________________

                   (указать предполагаемый срок использования)

Приложение:

1.
2.
3.

Результат оказания муниципальной услуги прошу

_________________________________________________________________________

    (отправить по почте, по электронной почте, выдать лично на руки)

"___" __________ 20 __ г. _______________ _______________________________

        (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" __________ 20 __ г. Вх. N ____________

Документы принял ________________________________________________________

                                    (ФИО, должность)

"___" __________ 20 __ г. __________ ____________________________________

        (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)