Приложение 1. Запрос о предоставлении сведений из государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений,
документов и материалов,
содержащихся в государственных
информационных системах обеспечения
градостроительной деятельности"

                                  В администрацию  Староюрьевского района

                                           Тамбовской  области

                                  Заявитель _____________________________

                                  (для физических  лиц:  фамилия,  имя  и

                                  (при наличии)  отчество  заявителя; для

                                        лиц:  наименование  заявителя)

                                  _______________________________________

                                   реквизиты  документа,  удостоверяющего

                                      личность  (для  физических   лиц)

                                  _______________________________________

                                       ОГРН/ИНН  для  юридических  лиц)

                                  _______________________________________

                                    (почтовый   адрес   и   (или)  адрес

                                    электронной   почты   для   связи  с

                                                   заявителем)

                                  _______________________________________

                                  (место жительства - для физических лиц;

                                  место нахождения - для юридических лиц)

                                  _______________________________________

                                            телефон  для  связи

                                  _______________________________________

                             Запрос

   о предоставлении сведений из государственных информационных систем

              обеспечения градостроительной деятельности

     В предоставляемую информацию включить следующие сведения (копии

документов, материалов): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечислить  запрашиваемые  документы:  справка  по  разделу(-ам)  для

указанного объекта, земельного участка и (или) наименование запрашиваемых

                             копий документов)

Формат предоставления сведений, материалов (копий документов):

_________________________________________________________________________

(на электронном и (или) бумажном носителе в текстовой и (или) графической

форме)

Способ доставки сведений ГИСОГД:

_________________________________________________________________________

через Администрацию Староюрьевского района Тамбовской  области. К запросу

прилагаются:

1. Схема с границами территории, по которой запрашивается информация (при

необходимости).

2. Платежное поручение об  оплате  муниципальной  услуги  (по  инициативе

заявителя).

3. ______________________________________________________________________

                      (иные документы, при необходимости)

Заявитель:
Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Юридический адрес:	Почтовый адрес:
Почтовый адрес:	Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________, серия _______, номер ________, выдан ___________________________
ИНН:	ИНН:
ОГРН:	Контактный телефон:
КПП:	Адрес электронной почты:
Контактный телефон:	Я даю свое согласие Администрации Староюрьевского района Тамбовской области на передачу, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Факс:
Адрес электронной почты:
	_______________________ (личная подпись)	_______________________ (ф.и.о.)
________________ (личная подпись)	________________________________________________________________ (ф.и.о., для организаций - наименование должности руководителя) "__" ________ 20 __г.

Дата ____________                  Подпись заявителя ___________