Приложение 3. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

Приложение 3
к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой
гражданам в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан

Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

1. Способ оплаты за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай)

1.1. Размер финансового обеспечения медицинской организации при оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи по следующей формуле:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

- фактические объемы первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, посещений (обращений);

Т - тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рублей.

1.2. Базовые тарифы посещений и обращений приведены в таблице 1 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи (за исключением тарифов посещений/обращений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи).

Базовые тарифы посещений с профилактической и иными целями в случаях оказания медицинской помощи с применением мобильных медицинских комплексов приведены в таблице 2 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

1.3. Стоимость посещений и обращений в реестрах счетов определяется по соответствующему базовому тарифу с учетом коэффициента уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Исключения приведены в примечании к таблице 2 приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

1.4. Коэффициенты уровня медицинской организации, применяемые к базовому нормативу финансовых затрат на оплату медицинской помощи за единицу объема ее оказания, приведены в таблице 3 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

В процессе расчета стоимости посещений и обращений округление до целых копеек осуществляется после применения каждого коэффициента.

1.5. Оплата профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения взрослого населения в зависимости от заболевания и, соответственно, кратности посещений (БСК, онкологические заболевания, сахарный диабет и пр.) и посещений школ сахарного диабета осуществляется за единицу объема медицинской помощи - комплексное посещение.

1.5.1. Профилактические медицинские осмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение проводятся в соответствии с порядками и объемом медицинских исследований, установленными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 10.08.2017 N 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 21.04.2022 N 275н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", от 13.10.2015 N 711н "Об утверждении формы направления на медицинское обследование, а также перечня исследований при проведении медицинского обследования и формы заключения о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

Информация в реестрах счетов при проведении профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения формируется по соответствующим тарифам, приведенным в таблицах 4-18 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

В случае наличия в реестре счета медицинской организации при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения отметки о проведении отдельных услуг в ГАУЗ "РКОД МЗ РТ", ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани, ГАУЗ Республики Татарстан "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны или ООО "Поликлиника профилактической медицины" тариф комплексного посещения первого этапа диспансеризации медицинской организации уменьшается на соответствующий тариф таблицы 9 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи. Оплата отдельных услуг, проведенных в вышеперечисленных медицинских организациях, осуществляется страховыми медицинскими организациями на основании реестров счетов указанных медицинских организаций по тарифам, приведенным в таблице 13 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Стоимость посещений при проведении осмотров врачами - стоматологами (детскими стоматологами), врачами - акушерами-гинекологами включена в тарифы комплексного посещения первого этапа отдельных видов диспансеризации/медицинских осмотров детского населения и отдельно не оплачивается. В случае проведения осмотров врачами - стоматологами (детскими стоматологами), врачами - акушерами-гинекологами в других медицинских организациях оплата указанных посещений производится по гражданско-правовым договорам за консультативные услуги, оказанные медицинскими работниками сторонних медицинских организаций за счет средств, полученных за оказанную медицинскую помощь по утвержденному тарифу комплексного посещения первого этапа диспансеризации.

При проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, в соответствии с приказом Минздрава России от 11.04.2013 N 216н (ред. от 19.11.2020) в отношении несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет и старше, профилактический медицинский осмотр, предусмотренный приказом Минздрава России от 10.08.2017 N 514н (ред. от 19.11.2020), не проводится. Соответственно, комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров в таких случаях в реестры счетов не включаются и оплате не подлежат.

При расчете стоимости дополнительных посещений к врачам-специалистам второго этапа отдельных видов диспансеризации/медицинских осмотров в установленном порядке тарифы соответствующего посещения (за исключением медицинских услуг) умножаются на коэффициент уровня в амбулаторных условиях медицинской организации.

1.5.2. Углубленная диспансеризация включает исследования и иные медицинские вмешательства в объеме в соответствии с приложением N 2 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 г. N 2497 (далее - перечень исследований). Порядок направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 698н.

Первый этап углубленной диспансеризации оплачивается по тарифам комплексного посещения и за единицу объема оказания медицинской помощи приведенным в пунктах 1-3 таблицы 17 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Второй этап углубленной диспансеризации оплачивается за единицу объема оказания медицинской помощи по тарифам медицинских услуг, приведенных в пунктах 4-6 таблицы 17 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Оплата приема (осмотра) врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом по медицинской профилактике и проведение рентгенографии осуществляются по подушевому нормативу финансирования.

В случае одновременного прохождения углубленной диспансеризации и диспансеризации взрослого населения или профилактического осмотра взрослого населения посещение к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-терапевту цехового врачебного участка, врачу по медицинской профилактике отдельно не выставляется.

1.5.3. Диспансерное наблюдение отдельных категорий граждан из числа взрослого населения проводится в соответствии порядком и перечнем контролируемых показателей состояния здоровья, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", от 01.07.2021 N 698н.

Информация в реестрах счетов при проведении диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения в зависимости от заболевания и, соответственно, кратности посещений (БСК, онкологические болезни, сахарный диабет и прочее) формируется по тарифам, приведенным в таблице 18 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Информация в реестрах счетов при проведении диспансерного наблюдения детского населения формируется по тарифам обращений по поводу заболевания, приведенным в таблице 1 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи, в зависимости от профиля врача, проводящего диспансерное наблюдение.

1.5.4. Информация в реестрах счетов при посещениях в школы сахарного диабета формируется по стоимости комплексного посещения, как законченный случай, включающий от 15 до 20 часов занятий, на 1 пациента. Тарифы посещений в школы сахарного диабета приведены в таблице 18 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

1.6. К посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме относятся виды посещений при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.

Оказание медицинской помощи в неотложной форме лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

Учет посещений в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме осуществляется на основе учетной формы N 025-10/уТ-17 "Талон амбулаторного пациента", N 025-10/уТС "Талон амбулаторного стоматологического пациента" с обязательным указанием цели первичного обращения "7 - оказание неотложной помощи".

Посещения в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме в поликлинике включают мероприятия с целью снятия неотложного состояния пациента, в том числе обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами. Указанные мероприятия должны быть отражены соответствующей записью в первичной медицинской документации.

При проведении медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи посещение в неотложной форме может быть отклонено от оплаты или произведен перерасчет по тарифу посещения с профилактической и иными целями, если в первичной медицинской документации состояние пациента оценено как удовлетворительное и/или не зарегистрированы жалобы больного.

Первое посещение в рамках случая поликлинического обслуживания по поводу лечения одного и того же заболевания при оказании медицинской помощи пациенту на дому (за исключением активных и патронажных посещений на дому, а также посещений при заболевании с диагнозом в соответствии с МКБ-10 U07.1 или U07.2) врачом терапевтом участковым, врачом педиатром участковым, врачом общей практики, фельдшером на приеме врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)*(1), фельдшером кабинета неотложной помощи*(2) и в травмпункте (за исключением посещений после стационарного лечения) следует относить к посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме, оплата которой осуществляется по тарифу посещения в неотложной форме по соответствующей из указанных специальностей.

Посещение на дому при оказании медицинской помощи пациенту врачами других специальностей (при отсутствии медицинских вмешательств для снятия неотложного состояния) следует относить:

- к посещению с лечебно-диагностической/консультативной целью и оплачивать по тарифу посещения с профилактической и иными целями по соответствующей специальности (при одном посещении в рамках СПО);

- к обращению по поводу заболевания и оплачивать по тарифу обращения по поводу заболевания по соответствующей специальности (при двух и более посещениях в рамках СПО).

Посещение врачом терапевтом участковым, врачом педиатром участковым, врачом общей практики, фельдшером на приеме врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшером кабинета неотложной помощи пациента на дому по вызову, не являющееся первым посещением в рамках обращения по поводу заболевания в одной медицинской организации, не квалифицируется как посещение в неотложной форме, отдельный ТАП с целью первичного обращения "7 - оказание неотложной помощи" не заполняется. Оплата указанного посещения на дому производится в рамках тарифа обращения по поводу заболевания.

1.7. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа (таблица 4 приложения 5 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи). Коэффициент уровня к тарифам услуги диализа не применяется.

1.8. Тарифы в связи с проведением отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и т.д.) и способ их оплаты установлены соответственно Приложением 5 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи и Приложением 4 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

1.9. Порядок оплаты посещений/обращений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи приведен в пункте 2 настоящего приложения.

1.10. Оплата обращений при оказании медицинской помощи по поводу заболевания пациентам, обратившимся до 1 января 2023 года, а закончившим лечение в 2023 году, производится в соответствии с тарифами обращений, установленными в 2023 году.

2. Порядок оплаты посещений/обращений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях

2.1. Оплата оказанной медицинскими организациями (отделениями) первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, производится по реестрам счетов по тарифам посещений или обращения по поводу заболевания, дифференцированным по клинико-статистическим группам (далее - КСГ).

Стоимость посещений и обращений определяется суммированием стоимости случаев лечения по КСГ.

2.2. Случай лечения по КСГ включает в себя одно и/или более посещений пациентом специалиста при оказании медицинской помощи одного раздела КСГ (терапия, хирургия, ортодонтия) вне зависимости от врачебной специальности.

Плановое лечение одного зуба может быть проведено в период одного или нескольких посещений, при этом оплата случая лечения проводится однократно, по соответствующей КСГ, вне зависимости от количества установленных пломб или количества посещений, за исключением случаев, указанных в п. 2.6 настоящего приложения.

2.3. Тариф случая лечения по КСГ определяется по следующей формуле:

, где:

БС - размер средней стоимости случая лечения, включенного в КСГ, при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях - базовая ставка;

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай;

ПК - поправочный коэффициент оплаты для данного случая.

Перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ в зависимости от количества УЕТ приведены в таблице 1 Приложения 4.1 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Базовая ставка при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, приведена в таблице 2 Приложения 4.1 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

, где:

- коэффициент специфики по КСГ, к которой отнесен данный случай лечения. Коэффициент специфики по КСГ устанавливается для всех КСГ равным 1;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

2.4. Основными классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к конкретной КСГ являются код заболевания по МКБ-Х, основная медицинская услуга, являющаяся критерием отнесения случая к данной КСГ и возраст пациента.

Для отдельных КСГ определены несколько медицинских услуг, являющихся критерием отнесения случая к данной КСГ - одна из них является обязательной для исполнения.

Для следующих КСГ необходимо указывать две основные медицинские услуги, являющиеся критерием отнесения случая к данной КСГ:

Номер КСГ	Медицинская услуга N 1	Медицинская услуга N 2
17 (для МКБ-Х К12.0, К12.1, К13.2, К13.3)	А11.07.022 или А15.07.003 (для МКБ-Х К13.2, К13.3)	А25.07.001
40	А16.01.004	А15.01.003
45	А16.07.001.003 или А16.07.024	А16.30.069
46	А16.07.017.002 или А16.07.016	А16.30.069
49	А16.07.014 или A16.01.004	А25.07.001
50	В01.067.001 или В01.067.002	B01.003.004.002 или B01.003.004.005
53	A16.03.007 или A16.03.034	А15.03.011
57	А23.07.002.027	A11.07.012 или A11.07.024

Перечень КСГ в соответствии с МКБ-X и медицинскими услугами, являющимися критерием отнесения к КСГ, размещен на официальном сайте ТФОМС Республики Татарстан в подразделе "Порядок информационного взаимодействия" раздела "Информационное взаимодействие" в файле "Расшифровка КСГ стоматологической помощи".

2.5. При оказании в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в отдельных случаях к тарифу КСГ может быть применен коэффициент сложности лечения пациента (далее - КСЛП).

КСЛП приведены в таблице 3 Приложения 4.1 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Суммарное значение коэффициента сложности лечения пациента (далее - ) при наличии нескольких критериев определяется по формуле:

При этом, при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

2.6. Для КСГ 14-16 терапевтического раздела и КСГ 52, 53 хирургического раздела количество установленных посещений к специалисту является обязательным, при их невыполнении случай считается незаконченным (прерванным).

Прерванные случаи лечения по указанным КСГ оплачиваются в зависимости от фактического количества посещений в составе законченного случая лечения по соответствующим подгруппам КСГ (таблицы 4, 5 Приложения 4.1 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи).

2.7. Перечень КСГ, нозологические формы по МКБ-Х в разрезе КСГ, перечень медицинских услуг диагностики и лечения с учетом частоты и кратности их применения в разрезе КСГ размещены на официальном сайте ТФОМС Республики Татарстан в подразделе "Порядок информационного взаимодействия" раздела "Информационное взаимодействие" в файле "Расшифровка КСГ стоматология" (вкладка "Перечень КСГ").

Перечень медицинских услуг с учетом частоты и кратности их применения, входящих в прием (осмотр, консультацию) врачей стоматологов (разделы "В01", "В04" указанного приказа), размещены на официальном сайте ТФОМС Республики Татарстан в подразделе "Порядок информационного взаимодействия" раздела "Информационное взаимодействие" в файле "Расшифровка КСГ стоматология" (вкладка "Перечень медицинских услуг").

2.8. КСГ1-КСГ12, КСГ22-КСГ36 раздела терапевтической стоматологии для взрослых и детей соответственно разгруппированы по уровням в соответствии с применяемыми пломбировочными материалами:

- уровень 1 - использование стоматологических (стеклоиномерных) цементов (КСГ 1, 4, 7, 10, 22, 25, 28, 31, 34);

- уровень 2 - использование материалов химического отверждения (КСГ 2, 5, 8, 11, 23, 26, 29, 32, 35)

- уровень 3 - использование материалов из фотополимеров (КСГ 3, 6, 9, 12, 24, 27, 30, 33, 36).

В каждом уровне КСГ разгруппированы так, что основная медицинская услуга, являющаяся критерием законченности случая лечения, учитывает количество каналов в конкретном зубе:

А16.07.002.001/1	Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием стоматологических цементов 1 канального зуба
А16.07.002.001/2	Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием стоматологических цементов 2 канального зуба
А16.07.002.001/3	Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием стоматологических цементов 3 канального зуба
А16.07.002.002/1	Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 1 канального зуба
А16.07.002.002/2	Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 2 канального зуба
А16.07.002.002/3	Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 3 канального зуба
А16.07.002.003/1	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием стоматологических цементов 1 канального зуба
А16.07.002.003/2	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием стоматологических цементов 2 канального зуба
А16.07.002.003/3	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием стоматологических цементов 3 канального зуба
А16.07.002.004/1	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 1 корневого зуба
А16.07.002.004/2	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 2 канального зуба
А16.07.002.004/3	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения канального зуба
А16.07.002.005/1	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием стеклоиномерных цементов 1 канального зуба
А16.07.002.005/2	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием стеклоиномерных цементов 2 канального зуба
А16.07.002.005/3	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием стеклоиномерных цементов 3 канального зуба
А16.07.002.006/1	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 1 канального зуба
А16.07.002.006/2	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 2 канального зуба
А16.07.002.006/3	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения 3 канального зуба
А16.07.002.010/1	Восстановление зуба пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 1 канального зуба
А16.07.002.010/2	Восстановление зуба пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 2 канального зуба
А16.07.002.010/3	Восстановление зуба пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 3 канального зуба
А16.07.002.011/1	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 1 канального зуба
А16.07.002.011/2	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 2 канального зуба
А16.07.002.011/3	Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 3 канального зуба
А16.07.002.012/1	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 1 канального зуба
А16.07.002.012/2	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 2 канального зуба
А16.07.002.012/3	Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров 3 канального зуба

Медицинские организации при оказании стоматологической помощи при заболеваниях твердых тканей зуба, требующих эндодонтического лечения с последующим восстановлением 1-3 канального зуба (КСГ 4-12, КСГ 25-33 по стоматологии терапевтического раздела для взрослых и детей) обеспечивают в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у) наличие данных рентгенографических изображений, подтверждающих количество каналов в зубе.

2.9. При учете фактически оказанной медицинской помощи случаи лечения:

- по КСГ 59.1 "Профилактический осмотр при проведении осмотров несовершеннолетних в образовательных организациях (школьно-дошкольные учреждения, учреждения среднего профессионального образования", КСГ 59.2 "Профилактический медицинский осмотр", 59.3 "Диспансерное наблюдение", КСГ 58 "Первичный приём ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения", КСГ 13 "Состояния и заболевания твердых тканей, требующие проведения профессиональной гигиены полости рта и /или проведения реминерализирующей терапии", КСГ 19 "Состояния и заболевания твёрдых тканей, требующие проведения профессиональной гигиены полости рта и /или проведения реминерализирующей терапии у детей" квалифицируются как посещения с профилактической и иными целями";

- по КСГ 61-65 (неотложная медицинская помощь хирургического и терапевтического профилей) квалифицируются как посещения в неотложной форме;

- по остальным группам КСГ квалифицируются как посещения с профилактической и иными целями либо в неотложной форме - при наличии одного физического посещения пациентом врача при оказании стоматологической помощи одного раздела - терапевтическая стоматология, хирургическая стоматология, ортодонтическая стоматология у детей), либо как обращения по поводу заболевания (при наличии двух или более физических посещений пациентом врача при оказании стоматологической помощи одного раздела), при этом стоимость посещений и обращений формируется в зависимости от фактического количества случаев лечения по КСГ.

2.10. Реестры счетов при оказании первичной специализированной стоматологической помощи формируются и представляются на оплату отдельно от реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, финансируемую по посещениям (обращениям), по подушевому нормативу финансирования, а также реестров счетов за оказанную медицинскую помощь при проведении диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, медицинских осмотров и медицинского обследования определенных групп взрослого и детского населения.

3. Способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации*(3) (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи (далее - подушевой норматив финансирования)

3.1. По подушевому нормативу финансирования на застрахованных на территории Республики Татарстан лиц, прикрепленных к поликлинике (поликлиническому отделению медицинской организации), оплачиваются посещения с профилактической и иными целями и обращения по поводу заболевания к врачам-терапевтам, врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), врачам-хирургам, врачам-неврологам, врачам-гериатрам.

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

В подушевой норматив финансирования не входят посещения указанных врачебных специальностей:

- в Центрах здоровья и в Центрах здоровья для детей;

- в неотложной форме;

- лицам, застрахованным за пределами Республики Татарстан;

- в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, углубленной диспансеризации (в том числе второго этапа диспансеризации и углубленной диспансеризации) и диспансерного наблюдения;

- в школах сахарного диабета.

3.2. Расчет подушевого норматива финансирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях производится с учетом численности прикрепленного застрахованного населения, которая устанавливается ТФОМС Республики Татарстан в разрезе медицинских организаций на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных (РС ЕРЗ)*(4) в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо от 26.01.2023 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 31-/И/2-1075 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 00-10-26-2-06/749) (далее - Рекомендации).

Средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях , поправочный коэффициент (ПК) и размер базового подушевого норматива финансирования приведены в таблице 19 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Коэффициенты специфики, учитывающие уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, половозрастной состав обслуживаемого населения, в том числе оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения, приведены в таблице 20 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Коэффициенты специфики, учитывающие наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, приведены в таблице 21 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Коэффициенты специфики, учитывающие уровень расходов медицинских организаций (КДур) и достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения (КДзп), принимаются равными 1.

Коэффициенты дифференциации по территориям оказания медицинской помощи, применяемые к базовому подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц и фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования (ФДПн) приведены в таблице 22 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

3.3. Оплата первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, финансируемой по подушевому нормативу, производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в пределах планового размера финансового обеспечения по подушевому нормативу финансирования конкретной медицинской организации.

Медицинские организации ежемесячно представляют в страховые медицинские организации по тарифам посещений/обращений реестры счетов за оказанную медицинскую помощь, финансируемую по подушевому нормативу.

Ежемесячно по принятым к оплате реестрам счетов определяется объем средств за фактически оказанную застрахованным на территории Республики Татарстан гражданам медицинскую помощь, финансируемую по подушевому нормативу.

Информация об оказанной медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу, формируется в реестрах счетов ежемесячно по следующей формуле:

, где:

- размер финансового обеспечения i-ой медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, рублей;

- фактические объемы первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, посещений (обращений);

Тi - тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рублей;

- поправочный коэффициент к стоимости фактически оказанных посещений/обращений по принятым к оплате реестрам счетов при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, прикрепленным к i-ой медицинской организации.

Поправочный коэффициент применяется в целях приведения стоимости принятых к оплате в отчетном месяце реестров счетов за оказанную застрахованным гражданам, прикрепленным к i-ой медицинской организации, медицинскую помощь до установленного для неё планового размера финансового обеспечения по подушевому нормативу финансирования, и рассчитывается по следующей формуле:

, где

- поправочный коэффициент к стоимости фактически оказанных посещений/обращений по принятым к оплате реестрам счетов при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, прикрепленным к i-ой медицинской организации;

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей

- стоимость фактически оказанных посещений/обращений по принятым к оплате реестрам счетов.

Фактический размер финансового обеспечения по подушевому нормативу финансирования i-ой медицинской организации в месяц без учета объема средств, направляемых медицинским организациям в случае достижения ими показателей результативности деятельности, определяется по формуле:

, где:

- размер неоплаты или неполной оплаты затрат в i-ой медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Погрешность округления до целых копеек при применении поправочного коэффициента к позициям реестров счетов по подушевому нормативу финансирования устраняется путем распределения между позициями реестра счета.

3.4. В целях повышения эффективности деятельности медицинских организаций по оказанию амбулаторной медицинской помощи прикрепившемуся населению часть средств в размере 1,17% от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц передается на основе оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций. Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций приведен в таблице 23 Приложения 4 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Перечень показателей результативности, применимых для соответствующей медицинской организации, и итоговое максимальное количество баллов для медицинской организации определены приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Мониторинг достижения целевых значений показателей результативности деятельности медицинской организации проводится Комиссией; частота проведения мониторинга - один раз в квартал.

Оценка достижения целевых значений показателей результативности деятельности медицинских организаций оформляется решением Комиссии.

Расчет суммы средств, направляемых на выплаты медицинской организации при условии достижения целевых значений показателей результативности деятельности (далее - размер стимулирующих выплат) осуществляется ТФОМС Республики Татарстан по итогам полугодия на основе оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций. Расчет суммы стимулирующих выплат вносится на рассмотрение Комиссии, утверждается решением Комиссии и доводится до медицинских организаций не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

С учетом фактического выполнения показателей медицинские организации делятся на три группы: I - выполнившие до 40% показателей, II - выполнившие от 40% до 60% включительно показателей, III - выполнившие свыше 60% показателей.

Объем средств, направляемых в медицинские организации по итогам оценки достижения показателей результативности деятельности, складывается из двух частей:

1 часть - распределение 70% от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

2 часть - распределение 30% от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в медицинскую организацию III группы за соответствующий период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для медицинских организаций I группы за соответствующий период - равняется нулю.

Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме медицинской организации производится при условии фактического выполнения не менее 90% установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями и обращений по поводу заболевания.

При условии выполнения медицинской организацией менее 90% указанного объема медицинской помощи Комиссия вправе применять понижающие коэффициенты к размеру стимулирующих выплат в зависимости от процента выполнения объемов медицинской помощи.

4. Способ оплаты по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации.

Размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП) в i-той медицинской организации, рассчитывается по следующей формуле:

, где

- размер средств, направляемых на финансовое обеспечение ФАП в i-той медицинской организации;

- число ФАПов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и в соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению);

- базовый норматив финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - ФАПов n-го типа;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, применяемый к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации, учитывающий критерий соответствия их требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации (для типов ФАПов, для которых размер финансового обеспечения ФАП определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 N 2497 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов", устанавливается значение коэффициента равное 1).

Базовые нормативы финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации - ФАПов приведены в таблице 1 Приложения 4.2 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Коэффициенты специфики и размер финансового обеспечения ФАП приведены в таблицах 2, 2.1 Приложения 4.2 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Перечень ФАПов с указанием диапазона численности обслуживаемого населения, годового размера финансового обеспечения и информации о соответствии/несоответствии ФАП требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приведен в таблице 3 Приложения 4.2 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

В случае, если у ФАП в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленным приказом N 543н, годовой размер финансового обеспечения ФАПов учитывает объем средств, направленных на финансовое обеспечение ФАПов за предыдущие периоды с начала года и рассчитывается следующим образом:

, где

- фактический размер финансового обеспечения ФАП;

- объем средств, направленный на финансовое обеспечение ФАП с начала года;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения ФАП.

Медицинские организации ежемесячно представляют в страховые медицинские организации реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в ФАП. Ежемесячный размер финансового обеспечения ФАПов составляет 1/12 размера средств, предусмотренных на финансовое обеспечение ФАПов в i-той медицинской организации.".

*(1) В случае отсутствия врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) по объективным причинам при условии возложения отдельных функций лечащего врача на фельдшера приказом руководителя медицинской организации (приказ МЗ и СР РФ от 23.03.2012 N 252н).

*(2) Не подлежит оплате посещение пациента в поликлинике к врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу) при наличии в реестре счетов посещения в неотложной форме, выполненные в один и тот же день по поводу лечения одного и того же заболевания при вызове к пациенту на дом фельдшера на приеме врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера кабинета неотложной помощи.

*(3) Перечень показателей результативности деятельности медицинской организации устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации

*(4) Учет прикрепления застрахованных лиц в РС ЕРЗ осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 10.07.2013 N 1259.