Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

В _______________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                         от _____________________________

                                Заявление

                  о предоставлении муниципальной услуги

  Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

   ____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС _____________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты:___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации /Адрес временной регистрации: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  компенсацию  платы,  взимаемой с родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за: __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей)   образовательную   программу   дошкольного   образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу

                        дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

+--+

|  | В отношении ребёнка установлено отцовств

+--+

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

+--+

|  | Заключение родителем брака

+--+

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

+--+

|  | Расторжение родителем брака

+--+

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

+--+

|  | Изменение ФИО

+--+

Реквизиты актовой записи о перемене имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес Получателя__________________________________________________ ____________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) _______________________________________________
Банк	БИК или наименование банка __________________________________________________________

Корреспондентский счет_____________________________________ Номер счета заявителя_______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных   в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006  года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                 Подпись заявителя __________________