Приложение

Приложение
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 15.02.2023 N 52-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

от ______________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) _____________

_________________________________________________________________________

площадь жилого помещения_________м, категория жилого помещения __________

форма собственности ____________________________________________________,

контактный телефон: _________________________ e-mail:___________________,

СНИЛС (поле необязательное для заполнения)______________________________.

                                Заявление

о предоставлении ежемесячной денежной  выплаты на оплату жилого помещения

     Прошу предоставить ежемесячную  денежную  выплату  на оплату  жилого

помещения, занимаемого моей семьей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Категория права на меры социальной поддержки
			заявитель

и перечислять ежемесячную денежную выплату на банковский счет, открытый в

кредитной организации ___________________________________________________

                        (наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь   в  течение  7  календарных  дней  сообщить  в  управление

социальной  защиты  города  Калуги об изменении у меня и (или) члена моей

семьи  места  жительства  (места пребывания), основания для получения мер

социальной  поддержки по оплате за жилое помещение в соответствии с иными

нормативными  правовыми  актами,  а также прекращении права собственности

на  жилое  помещение,  изменении  доли  в  праве  собственности  на жилое

помещение либо прекращении договора социального найма.

     Об    ответственности    за  представление  недостоверных  сведений,

указанных  в  заявлении на предоставление мер социальной поддержки в виде

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения предупрежден(-а).

__________________________/________________/ "____" ___________ 20____ г.

   (подпись заявителя)        (фамилия)                (дата)

__________________________/________________/ "____" ___________ 20____ г.

(подпись должностного лица)    (фамилия)               (дата)