Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

г. Кандалакша                                 ____ _____________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

__________________________________ серия __________ N ___________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

     настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку  оператором   - Главой

Кандалакшского  муниципального  района  и  аппаратом   Совета   депутатов

муниципального   образования    Кандалакшский    район    (администрацией

муниципального  образования   Кандалакшский   район   -   для   поощрения

Благодарностью   Администрации)    (Мурманская    обл.,    г. Кандалакша,

ул. Первомайская, д. 34) моих персональных  данных  и  подтверждаю,  что,

давая настоящее согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для  целей   представления   к   награждению

(поощрению)  наградами  Главы  муниципального  образования  Кандалакшский

район (администрации муниципального образования  Кандалакшский   район) и

распространяется на следующие персональные данные:

     фамилия, имя, отчество;

     должность,  место  работы   (службы)   (с   указанием   наименования

организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя);

     классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание;

     пол, число, месяц, год и место рождения;

     образование     (специальность,      квалификация,      наименование

образовательного учреждения, дата окончания);

     ученая степень, ученое звание;

     государственные, ведомственные, региональные и муниципальные награды

(наименование награды, наименование  документа,  N  и  дата   документа о

награждении);

     стаж работы;

     сведения  о  трудовой  (служебной)   деятельности       (месяц и год

поступления и ухода,  должность  с  указанием  наименования  организации,

фамилии, имени, отчества  индивидуального  предпринимателя,  адрес  места

нахождения     организации,     места     жительства      индивидуального

предпринимателя);

     данные  общегражданского  паспорта  (серия,  номер,   дата   выдачи,

наименование органа, выдавшего паспорт);

     характеристика с указанием конкретных заслуг, являющихся  основанием

для награждения (поощрения).

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление   действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  вышеуказанных  целей,  включающих  (без  ограничения):  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  осуществление     любых иных

действий  с   моими   персональными   данными   с   учетом   федерального

законодательства.

     Обработка  персональных  данных  будет   осуществляться   следующими

способами: в информационных системах персональных данных с использованием

средств автоматизации и (или) без использования средств автоматизации.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     - согласие на обработку персональных данных  действует  с  даты  его

подписания до даты отзыва;

     - согласие на обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

путем подачи письменного заявления.

_____________________________________________ ___________________________

(фамилия и инициалы лица, давшего согласие)        (личная подпись)