Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа - город Тамбов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов в
реестр мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
городского округа - город Тамбов"

                                   ______________________________________

                                        (Ф.И.О. (отчество указывается при

                                                                 наличии)

                                      руководителя уполномоченного органа

                                  или лица, исполняющего его обязанности)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                  или лица, исполняющего его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя): _________________________________

                (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и

_________________________________________________________________________

  когда выдан), полное наименование юридического лица, адрес фактического

_________________________________________________________________________

      местонахождения юридического лица, ОГРН, реквизиты документов,

_________________________________________________________________________

      подтверждающих личность и полномочия представителя заявителя

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер

                           контактного телефона)

                                  ЗАЯВКА

        о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

     коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

    коммунальных отходов на территории городского округа - город Тамбов

     Прошу    включить   в  Реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  сведения  о  месте  (площадке)  накопления твердых

коммунальных отходов (далее ТКО) (нужное подчеркнуть).

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

лично    (в    уполномоченном   органе),  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).  Сведения  о  месте  (площадке)  накопления ТКО, подлежащие

включению в Реестр мест (площадок) накопления ТКО:

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО.

     1.1. Адрес расположения места (площадки) накопления ТКО.

Место (площадка) накопления ТКО расположена в ___________________________

                                               (указывается расстояние)

метрах по направлению на ________________________________________________

              (указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

_________________________________________________________________________

   (указывается ориентир, ближайший к местонахождению места (площадки))

_________________________________________________________________________

     расположенный по накопления ТКО объект, которому присвоен адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указывается адрес ориентира)

     1.2.   Сведения  о   географических   координатах  места  (площадки)

накопления ТКО (указываются при наличии):

     Координаты X: ________________; координаты Y: _____________________.

     2. Данные о технических  характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. Тип места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

     (указывается тип места (площадки) накопления ТКО, определенный в

     соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации

  от 12.11.2016 N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными отходами и

   внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации

                      от 25 августа 2008 года N 641")

     2.2. Сведения об используемом  покрытии  места (площадки) накопления

ТКО _____________________________________________________________________

                    (указывается материал покрытия)

     2.3. Площадь места (площадки) накопления ТКО ____________ квадратных

метров __________________________________________________________________

         (указывается площадь покрытия места (площадки) накопления ТКО).

     2.4. На месте (площадке) накопления ТКО размещено:

_________________________________________________________________________

   (указывается количество, вид (тип) емкостей (контейнеров и бункеров)

                  для сбора и накопления ТКО и их объем)

     3.  Данные о собственнике планируемого  места  (площадки) накопления

ТКО: ____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                           физического лица,

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя).

     3.1. <*> Свидетельство  о  государственной  регистрации юридического

лица (индивидуального предпринимателя):

номер __________ серия _________ выдано _________________________________

      (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН _______________________; ОГРН (ОГРНИП) _____________________________;

 (указывается ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

   (указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия, серия,

                               номер, дата)

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

    (указывается адрес фактического местонахождения юридического лица или

                                      адрес места

_________________________________________________________________________

     жительства физического лица, а также лица, зарегистрированного в

                 качестве индивидуального предпринимателя)

    3.2. <*> Наименование документа, удостоверяющего личность физического

лица: __________ серия ___________ номер ______________ выдан ___________

_________________________________________________________________________

     (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

     (указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося

_________________________________________________________________________

                     индивидуальным предпринимателем)

     4.  Сведения о правах на  землю  или  земельный  участок, на котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование право устанавливающего документа, его

                             реквизиты (серия,

_________________________________________________________________________

   номер, дата регистрации), кем, когда, кому выдан, срок действия - при

                                 наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, содержащие сведения об

одном  или  нескольких  объектах  капитального  строительства, территории

_________,    где    эти    объекты  располагаются  и  при  осуществлении

деятельности  на  которых  у физических и юридических лиц образуются ТКО,

складирование  которых  планируется  осуществлять в создаваемом месте (на

площадке)    накопления    ТКО,    включая    их   наименование  и  адрес

местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО и адрес местонахождения	Характеристика источника образования ТКО
1
2

     6. Сведения о согласовании  (отказе  в  согласовании) создания места

(площадки) накопления ТКО  на  территории  _______________ (указывается в

случае, если такое решение было получено)

_________________________________________________________________________

   (указываются дата регистрации и номер решения о согласовании создания

_________________________________________________________________________

                     места (площадки) накопления ТКО)

____________________________

____________________________                              _______________

Подпись, Ф.И.О.                                               подпись

(отчество указывается

при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20__ г.

    Примечание:

     Пункт  3.1  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

места    (площадки)    накопления  ТКО  является  юридическим  лицом  или

физическим    лицом,    зарегистрированным   в  качестве  индивидуального

предпринимателя.

     Пункт  3.2  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

места    (площадки)    накопления   ТКО  является  физическим  лицом,  не

зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.